病例讨论——腹痛原因待查

l**w

值班时遇到一个病人，病人最终死亡。现简介如下：
52岁男性患者,有高血压病、尿毒症，维持性血透病史。去年12月因上消化道出血收入院，抑酸治疗后病情好转出院。前天6AM出现上腹部剑突下疼痛，向腰背部放射，当天以腹痛待查收入院。入院查体：上腹部压痛，无反跳痛，余无明显异常。入院后查血淀粉酶轻度增高，胸片见右下肺感染表现，腹部平片无异常，心电图无心肌缺血改变。给予抑酸治疗腹痛无好转。患者于昨日11PM死亡。
问题：1、患者还需做哪些检查。2、患者可能的死因。
待大家踊跃发言后公布答案。

y***c

主动脉夹层？心梗？

林*经

主动脉夹层破裂，肺梗，空腔脏器穿孔，

林*经

需做腹部CT

无*明

主动脉夹层？

l****y

同意主动脉夹层

g****g

主动脉夹层？心梗？

王*林

电解质做了没有，他有尿毒症。高钾引起心脏骤停，入院时不排除是胰腺炎。

陈*金

还需要做腹部CT的，并不排除重型胰腺炎的可能！

旧**迹

主动脉夹层？心脏骤停？

j****0

CT 心肌酶谱 淀粉酶  可能是由于心梗 大动脉栓塞 呼吸衰竭

x****4

支持8楼的意见！

a****n

请进一步完善病人体检情况，血压、心律等，有无腹胀，且入院后病情变化及详细生化结果等。目前个人考虑主动脉夹层、胰腺炎均有可能

y****y

重症胰腺炎？

你***天

高钾血症？  查个电解质！

y****9

应该做心脏B超，腹部CT，定期复查淀粉酶，电解质，心肌酶普，TPI等

小****0

不排除高钾血症和胰腺炎的可能性，应该做个腹部CT明确诊断的

小**弯

患者为一中年男性患者，有高血压病史，出现上腹部疼痛，向腰背部放射要首先考虑动脉夹层和急性冠脉综合征，故应完善相关检查如上腹部CT，动态做心电图和动态查心酶谱，同时要考虑急性胰腺炎，血淀粉酶轻度升高不排除是发病时间不足12小时，故应复查和行CT检查；患者有消化道出血病史，出现上腹部痛剧要考虑胃肠穿孔，因患者发病时间在6时，那时可能胃肠已排空，故腹平片结果未见明显异常，后壁穿孔可无腹膜**征的典型体征。

文*利

主动脉夹层，当时的生命体征如何

l****n

很多种病，很多检查都没做。
需要作胸腹CT，心肌酶，血常规、血生化，动脉血气分析。
监测血压、脉搏、呼吸等。
最可能的原因还是急性冠脉综合征或动脉瘤。

狗****2

辅检不完善。急性胰腺炎引起的内环境紊乱吧。

l****u

主动脉夹层可能性大吧

l**w

佩服***的各位同仁，大家的水平都很高，分析都很在点。
本病例患者经急诊CT诊断为主动脉夹层，由于患者拒绝手术，于当晚11时死亡。
现转载一篇相关综述，进一步复习主动脉夹层的诊治。

l**w

主动脉夹层的诊疗进展(转帖)
主动脉夹层( AD) 是指主动脉内膜自其附着的有病变的中层处破裂，在动脉血流进一步的冲击下，内膜自破裂处继续沿此层面扩大分离范围，致使分离的内膜将主动脉腔分隔成真腔和假腔; 失去内膜支撑的病变中层受动脉血流压力和冲击，使主动脉管壁日益扩张，最终形成夹层主动脉瘤( disse－ cting aortic aneurysm) 。主动脉夹层是一种极为凶险的大动脉疾病，如不经治疗急性期死亡率高达 22. 7% － 68%［1］，当其转为慢性后，长期随访死亡率为 31% － 66%［2］，早期诊断和积极合理的治疗是降低死亡率的关键。本文就近年来国内外的研究综述如下。
1 流行病学
文献报道 AD 的发病率在每年50 －100 人/10 万人，而大宗尸检报告提示发病率为 0. 2% － 0. 8%。AD 多发于 50 岁以上的人群，男性发病平均年龄在 69 岁，女性发病平均年龄在 76 岁，男性较女性发病率高 2 － 3 倍。中国 AD 患者患病年龄有所提前。从主动脉夹层累及的范围来讲累及升主动脉占 AD 的 2/3，而限于降主动脉的占 1/3。2 诊断
2 ． 1 分期与分型
AD 可按发病时间进行分期，一般认为小于 14d 的称为急性夹层，大于 14d 的称为慢性夹层。有学者提出亚急性夹层的概念，主要考虑到这个时期的夹层病变有血管纤维化和炎症反应的特点。一般指夹层后 14d －2 个月这段时间。AD 的分型主要依据裂口位置和夹层累及范围，DeBakyⅠ型夹层是指第一裂口位于升主动脉，夹层累及升主动脉和主动脉弓以远; DeBakyⅡ型夹层指第一裂口位于升主动脉，但夹层病变限于升主动脉; DeBakyⅢ型夹层指第一裂口位于降主动脉，夹层累及胸主动脉( Ⅲa) 或腹主动脉( Ⅲb) 。Stan-ford 分型将夹层第一裂口位于升主动脉，无论夹层病变限于升主动脉还是同时累及到主动脉弓以远均归为 A 型，也即近端型，包括 DeBakyⅠ型和Ⅱ型; 而将夹层第一裂口位于左锁骨下动脉以远，累及胸主动脉者称为 B 型。
2． 2 AD 的临床表现
2． 2． 1 胸痛: 90% 以上的急性 AD 临床表现为典型的突发性胸痛。疼痛部位根据裂口位置可能有些不同，多数疼痛从肩胛区开始并迅速向下移动。生主动脉夹层表现为前胸疼痛，而主动脉弓及其分支夹层科表现为颈部或者下颌疼痛。疼痛剧烈、大汗淋漓、脉搏细速、面色苍白，难以忍受的疼痛让患者有濒死感。
2． 2． 2 破裂: 急性期 AD 破裂主要由于血压未能很好控制，假腔流出道差早策划那个假腔持续高压所致，假腔内高压造成主动脉壁持续扩张而破裂。很少有破裂的急性夹层能够抢救成功。急性夹层并发大量胸腔积液，通常是由于主动脉创伤后反应通过主动脉外膜和胸膜渗出而形成的血性胸水，于夹层破裂而出现的血胸的不同，夹层也可以破裂至纵膈、右胸腔、后腹膜、腹腔，少数夹层还可以破裂进入心包腔、食道和气道。
2． 2． 3 缺血: 由于夹层在向下撕裂的过程中累及了分支血管，因此可以造成位置血管的供血障碍。所造成的缺血表现多数是因为血管真腔被假腔压迫、分支血管内膜断裂套叠等原因引起。肋间动脉、腰动脉损伤可引起脊髓缺血，表现为截瘫，轻瘫或者部分神经元功能障碍; 腹腔干、肠系膜上动脉的损伤可无消化道症状，严重者可出现致命性肠坏死。
2． 2． 4 压迫: 压迫是慢性夹层形成夹层动脉瘤后的临床表现。夹层动脉瘤压迫气管可出现呼吸困难，压迫食管可出现吞咽困难，压迫喉返神经可出现声音嘶哑，压迫颈交感神经可出现 Horner 综合征，压迫上腔静脉则出现上腔静脉压迫综合征等。
2． 3 AD 的诊断
多种特殊检查可以用来诊断主动脉夹层。胸片可以看到主动脉求扩大、纵隔增宽，甚至有时可以看到钙化主动脉内膜的移位，但胸片不能作为 AD 的确诊手段。经食道超声( TEE) 是诊断 AD 安全、无创、灵敏性和特异性高的方法，能准确、快速地做出诊断，尤其是能够清楚的看到第一破口、分假腔流出道差早策划那个假腔持续高压所致，假腔内高压造成主动脉壁持续扩张而破裂。很少有破裂的急性夹层能够抢救成功。急性夹层并发大量胸腔积液，通常是由于主动脉创伤后反应通过主动脉外膜和胸膜渗出而形成的血性胸水，于夹层破裂而出现的血胸的不同，夹层也可以破裂至纵膈、右胸腔、后腹膜、腹腔，少数夹层还可以破裂进入心包腔、食道和气道。
2． 2． 3 缺血: 由于夹层在向下撕裂的过程中累及了分支血管，因此可以造成位置血管的供血障碍。所造成的缺血表现多数是因为血管真腔被假腔压迫、分支血管内膜断裂套叠等原因引起。肋间动脉、腰动脉损伤可引起脊髓缺血，表现为截瘫，轻瘫或者部分神经元功能障碍; 腹腔干、肠系膜上动脉的损伤可无消化道症状，严重者可出现致命性肠坏死。
2． 2． 4 压迫: 压迫是慢性夹层形成夹层动脉瘤后的临床表现。夹层动脉瘤压迫气管可出现呼吸困难，压迫食管可出现吞咽困难，压迫喉返神经可出现声音嘶哑，压迫颈交感神经可出现 Horner 综合征，压迫上腔静脉则出现上腔静脉压迫综合征等。
2． 3 AD 的诊断
多种特殊检查可以用来诊断主动脉夹层。胸片可以看到主动脉求扩大、纵隔增宽，甚至有时可以看到钙化主动脉内膜的移位，但胸片不能作为 AD 的确诊手段。经食道超声( TEE) 是诊断 AD 安全、无创、灵敏性和特异性高的方法，能准确、快速地做出诊断，尤其是能够清楚的看到第一破口、分辨真假腔、测量裂口和血管腔直径以及观察血栓形成状况等。缺点是急诊病情不稳定时无法顺利完成操作。CT 是诊断 AD 的常用手段，具有安全、简单、准确、经济的特点。即使在急诊情况下也可以满足术前准备的要求，因此 CT 在 AD 的诊断和和术前评估方面都有重要价值，特别是增强、超薄的CT 检查。磁共振也是 AD 的有效诊断方法，特别是磁共振血管造影( MRA) 。数字减影血管造影( DSA) 能很好地对夹层进行诊断、辨别真假腔、观察分支血管、对血管内径进行测量等，在 AD 诊断中有重要价值。但由于是有创检查且价格高昂，更多地被用于 AD 的腔内治疗技术中。黄冬等［3］认为检测血液中的肌凝蛋白重链浓度是一种快速、无创、经济，具有灵敏性和特异性的诊断方法。Shinohara
［4］
等报道，急性 AD患者血浆可溶性弹力蛋白碎片升高，可作为急性 AD 的一个有用的指标。D2 － 聚体在急性 AD 患者血浆中升高，尽管特异性较差，但敏感性高( 约100%) ，阴性结果有利于排除急性AD 的诊断［5］。
3 AD 的治疗
AD 的治疗主要包括药物治疗、外科手术治疗及介入治辨真假腔、测量裂口和血管腔直径以及观察血栓形成状况等。缺点是急诊病情不稳定时无法顺利完成操作。CT 是诊断 AD 的常用手段，具有安全、简单、准确、经济的特点。即使在急诊情况下也可以满足术前准备的要求，因此 CT 在 AD 的诊断和和术前评估方面都有重要价值，特别是增强、超薄的CT 检查。磁共振也是 AD 的有效诊断方法，特别是磁共振血管造影( MRA) 。数字减影血管造影( DSA) 能很好地对夹层进行诊断、辨别真假腔、观察分支血管、对血管内径进行测量等，在 AD 诊断中有重要价值。但由于是有创检查且价格高昂，更多地被用于 AD 的腔内治疗技术中。黄冬等［3］认为检测血液中的肌凝蛋白重链浓度是一种快速、无创、经济，具有灵敏性和特异性的诊断方法。Shinohara［4］等报道，急性 AD患者血浆可溶性弹力蛋白碎片升高，可作为急性 AD 的一个有用的指标。D2 － 聚体在急性 AD 患者血浆中升高，尽管特异性较差，但敏感性高( 约100%) ，阴性结果有利于排除急性AD 的诊断［5］。
3 AD 的治疗
AD 的治疗主要包括药物治疗、外科手术治疗及介入治供血、恢复阻塞分支血管、防止夹层破裂等方面右重要作用。( 2) 支架置入，即在血管腔内置入裸支架以恢复血流通道。多数应用在真腔被假腔压迫、分支被假腔压迫时在狭窄部位放置支架，也应用于在夹层远端内膜片造口技术。( 3) 内膜片造口术，当假腔明显影响真腔血运或假腔流出道差造成假腔持续扩大有破裂危险者可以通过介入技术在夹层远端，通常在主动脉分叉部位，应用穿刺技术将导丝自真腔引入假腔，然后进行球囊扩张或放置支架，从而在假腔远端部位内膜形成裂口，建立连接真腔与假腔的通道，也是假腔的流出道，以降低假腔的血液压力达到防止破裂的目的。内科药物治疗 AD 的基础，根据不同的分型采取不同的治疗方法，严格把握介入治疗的适应证，以提高 AD 的治疗效果［8］。
［参考文献］
［1］ Meszaros I，Morocz J，Szlavi J，et al. Epidemiology and clinicopathology of aortic dissection ［J］. Chest，2000，117: 1271.
［2］ Tsai T，Fattori R，Trimarchi S，et al . Dissection: Insights from the inte － mational registry of a cute aortic dissection long － term survival in patients presenting with type B acute aortic dissection［J］.Circulation，2006，114: 2226.
［3］ 黄冬，刘铭雅． 主动脉夹层的发生机制及诊疗策略［J］. 心血管病学进展杂志，2007，28( 4) : 631 －635.
［4］ Shinohara T，Suzuki k，Okada M，et al. Soludle elastin fragment in serum Are elevated in acute aortic dissection ［J］. Arterioscler Thromb Vasc Biol，2003，23( 10) : 1839 － 1844.
［5］ Thomas MD，Sonja MD，Johann MD，et al. D － dimer in aortic dis-section［J］. Chest，2003，123( 5) : 1375 － 1378.
［6］ 熊峰，罗俊． 主动脉夹层的诊治进展［J］. 四川医学杂志，2009，30( 2) : 275 － 277.
［7］ 陈才旺，王宏艳，王艳梅 . 主动脉夹层的内科治疗［J］. 心血管康复医学杂志，2003，12( 2) : 165.
［8］ 陈晓云 . 28 例主动脉夹层的临床特点及疗效分析［J］. 实用诊断与治疗杂志，2008，22( 5) : 391 －392.

x****h

主动脉夹层？

c****4

需做腹部CT 心肌酶，血常规、血生化，动脉血气分析，考虑主动脉夹层