胸外按压质量与复苏效果的研究

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胸外按压质量与复苏效果的研究
时间:2011-11-25 17:30 来源:中华急救网 作者:李恒

    胸外按压是针对院内外心搏骤停患者最重要、最基本的一项抢救措施。无论是普通民众还是专业医务人员，在现场第一时间给予高质量的胸外按压已被证实可以显著提高抢救成功率。2010年最新的国际复苏指南也已对此进行了严格的证据评估并提出了高质量胸外按压技术的4大要点，现对这几个方面进行概述。

    1、 按压深度
    早在20年前，已有研究者发现心输出量、平均动脉压与按压深度在一定范围内（2-6cm）存在着线性相关。之后的动物研究确实也证实了血流动力学在按压深度加深的情况下出现的正性依存关系。然而一直到2006年才由Elderson等人通过临床数据揭示了按压深度决定除颤成功率这一事实。使用这一思想指导下设计出来的按压反馈系统，可以纠正临床按压深度不足并提高了心搏骤停患者的入院存活率。
然而相比其他胸外按压指标，按压深度过浅已经几乎成为院外心肺复苏过程中一个无法避免的难题，即使是经验丰富的医务人员在借助了CPR实时反馈系统的前提下也是如此。研究发现，只有28%的心搏骤停患者获得高质量的胸外按压。在辅以反馈系统后，仍然有41%的患者得不到合适深度的胸外按压。其中的原因是多方面的：首先有操作者主观为避免出现胸骨骨折等不良事件出现而表现出按压不充分的自然倾向，其次有操作者疲劳以及缺乏规范化的按压训练等因素。

    2、 按压频率
    研究已经证实，当按压频率增加到60次/分以上时，心输出量会随之增加，当频率增加到100-120次/分时，心输出量达到平台期。因此，维持至少90次/分的按压频率，对提高初始复苏成功率是获得明确临床证据支持的。相对按压深度而言，操作者对按压频率的控制相对容易。然而，按压频率并非越快越好。研究发现，在以140次/分的频率按压2min后即出现操作者疲劳，因此，最新的复苏指南将按压频率规定为止少100次/分，这样既能维持重要器官的血流动力学，又能延缓操作者疲劳出现。

    3、 胸廓充分回弹
    按压过程中允许胸廓充分回弹是至关重要的。胸泵理论认为，胸廓充分回弹可以在增加胸腔负压的基础上提高心输出量以及心脏的前向血流。研究发现，实际复苏过程中存在大量胸廓不完全回弹的情况，造成此类情况的原因可能与操作者疲劳、患者胸、肋骨骨折塌陷等因素有关。无论如何，这都在一定程度上削弱了按压深度和频率带来的复苏益处。
临床研究发现，采用复苏器械较标准人工复苏更能保证胸廓回弹，例如使用主动按压-放松复苏方法（Active compression-decompression CPR, ACD-CPR），并结合吸气阻力阀（Impedance threshold device, ITD），可以在增加胸腔内压的基础上提高心搏骤停患者短期复苏效果和神经功能，并可能改善其远期生存预后。

    4、 最大限度减少按压中断
    胸外按压中断对旨在通过心肺复苏重建患者血流的打击是毁灭性的。对冠脉灌注压和心肌血流量的实验研究发现，2次呼吸之后立即恢复按压并不能使心肌血流恢复到呼吸前水平。而且除颤仪在除颤前相对长时间的按压中断和心律分析会极大降低首次除颤的成功率。通过优化CPR流程以最大限度减少按压中断获得的复苏益处是显而易见的。研究发现，采取单纯连续胸外按压可以获得更优的冠脉灌注压、除颤成功率和神经功能评分。对院外非医务人员进行的胸外按压，尽管指南力荐通过不辅以呼吸的连续胸外按压维持基本血流至除颤条件成熟，但仍需警惕操作者疲劳加速乃至出现按压深度不足的情况。

    纵观心肺复苏半个世纪的历史，高质量胸外按压技术的出现、发展和应用也正是心肺复苏研究领域的精华所在。然而遗憾的是，尽管心肺复苏研究历经了多年的发展，但我们仍需面临一个残酷的事实：院外心搏骤停患者的抢救成功率和出院存活率仍然非常低。除了错过最佳抢救时机外，人工复苏技术带来的按压质量不稳定性亦是不容忽视的原因。尽管当下复苏器械的临床使用并未获得足够多而明确的证据支持，但不可否认后者确实能够保证持久而稳定的高质量胸外按压。最近以Aufderheide为首的研究人员在《Lancet》上发表了一项大规模多中心随机对照研究结果，他们发现对院外心搏骤停患者，联合使用ACD+ITD比标准心肺复苏术组更能改善出院长期生存率和神经功能预后。但退一步而言，在缺乏复苏器械情况下，开发并应用院外CPR反馈系统（如室颤波形分析、胸阻抗变化）以实时监测人工胸外按压质量亦不失为保证高质量胸外按压的权宜之计。