腹腔镜泌尿外科手术

l****a

20世纪90年代初，Clayman率先完成腹腔镜肾切除术，腹腔镜在泌尿外科手术中的应用得到飞速发展。随着光导纤维的出现及电子显像技术的发展，二维、三维电子成像系统及安全性气腹针、穿刺器、单发及连发施夹器、腔内切割吻合器，组织牵开器、机器人等腹腔镜器械设备的出现，今已可行腹腔镜进行肾囊肿去顶术、精索静脉高位结扎术、肾切除术、膀胱部分切除术、输尿管切开取石术、肾上脉肿瘤切除术等，近年来膀胱全切及回肠带修膀胱术、前列腺全切术等越来越多的传统开放手术被腹腔镜手术取代，给泌尿外科带来无限光明的未来。
一、腹腔镜诊治隐睾症
Cortesi于20世纪70年代末期率先将腹腔镜应用于腹腔内隐睾探查，取得良好效果。近年来已开展腹腔镜隐睾切除术或隐睾下降固定术。
（一）适应证  
需要开放探查的隐睾症。
（二）禁忌证
1、有下腹部手术病史者。
2、术前合并腹腔感染者。
（三）术前准备
1、术前置胃管、尿管。
2、一般准备  同开放手术。
（四）麻醉与**
1、**  仰卧、头低脚高位。
2、麻醉  小儿均采用**复合全麻，成人可选静吸复合全麻或连续硬膜外麻醉。
（五）手术步骤
1、切口  分别于脐下1cm，下腹部正中及患侧麦氏点置入工作套管，成人用10mm，小儿多采用5mm套管，人工气腹的腹压维持在0.9～2.0kpa.
2、探查  应探查膀胱底部两侧，找到呈蓝灰色的精索血管与呈白色的输精管，沿其追踪至内环，观察内环口有否精索血管及输精管，如有则可向外牵引，看到睾丸。如精索血管、输精管为肓端，则应考虑为睾丸缺如。
3、睾丸固定  找到睾丸，视睾丸情况决定手术方式。若睾丸发育良好，血管长度足够，行睾丸下降固定术。若血管长度偏短者，可先行Fowler-stephensⅠ期手术，待系带侧支形成后，改行开放手术，将睾丸下降固定。其睾丸发育差者，对侧睾丸正常，则行睾丸切除术。
4、封闭切口  术野彻底止血后，逐一取出操作器械及工作套管，创可贴封闭皮肤切口。
（六）术中注意要点
1、小儿宜选用小儿腹腔镜器械,气腹的腹内压应较成人低，一般维持在0.9～1.3kpa已可满足手术要求。
2、小儿膀胱位置较高，脐部套管穿刺点可相对选高一些。
（七）术后处理
1、术后24h后可下床活动。
2、术后1d拔除尿管、胃管，进半流食。
3、若行睾丸固定术者，则应卧床3-5d。
4、术后给予抗生素3-5d。
（八）合并症防止
1、腹腔肠管及血管损伤。
2、其它同一般的腹腔镜手术。
二、腹腔镜盆腔淋巴结切除术
随着Schuyesseler于20世纪90年代初施行首例腹腔镜盆腔淋巴结切除术后，腹腔镜盆腔淋巴结切除术已广泛用于前列腺癌、膀胱癌、睾丸癌等的分期诊断，有创伤小、安全可靠、术后并发症少的优点。
（一）适应证
1、前列腺癌未发现远处转移者。
2、行会阴根治性前列腺切除术后，行腹腔镜盆腔淋巴结清扫。
3、膀胱癌、**癌、尿道癌等怀疑淋巴结转移或需分期诊断者。
（二）禁忌证
1、有下腹部手术史，并考虑腹腔粘连严重者。
2、腹部急性炎症病人。
3、体型过于肥胖者。
（三）术前准备
1、术前3d行肠道准备。
2、术前置胃管、尿管。
（四）麻醉与**
1、**  平卧位、垫高臀部。
2、麻碎  气管插管全身麻醉或连续硬膜外麻醉。
（五）手术步骤
1、切口  气腹后分别于脐下1cm，下腹正中稍偏下方及双侧髂前上棘内侧2cm处，置入4个工作套管，上下方切口为10mm套管，左右切口为5mm套管。
2、探查及切除淋巴结  入镜后先检查，辨认膀胱、脐尿管韧带、内环口、结肠、髂血管、精索血管等，于膀胱与髂血管间切开后腹膜，分离出髂外动脉，可显露输精管，将输精管游离后切断（在女性为子宫圆韧带，同法处理）。在髂外动脉内侧分离出髓内动脉，将髂内、髂外动脉间的淋巴组织及盆腔脂肪组织切除，沿髂内动脉向闭孔附近分离，将闭孔腔内淋巴结组织摘除。
3、关闭切口  术野彻底止血，检查无出血时，逐个拨出操作器械及工作套管，缝合或创可贴封闭皮肤切口。必要时可置盆腔引流管1根。
（六）术中注意要点
1、保护闭孔神经及髂血管和输尿管。
2、结扎较粗大淋巴管，减少术后发淋巴漏并发症。
（七）术后处理
1、平卧6-8h，次日可下床活动，进流质或半流饮食。
2、按常规观察全身情况，注意观察有否腹部体征。
3、观察盆腔引流管引流量，如24h引流量少于50ml可考虑拔管。
4、给予抗生素2-3d预防感染。
（八）并发症防止  
除一般腹腔镜术后并发症外，较常见的并发症有：
1、血管损伤  由于分离时损伤血管引起，必要时中转开放手术。
2、肠穿孔  多由于电灼伤肠管引起，可对症治疗，必要时中转开放手术。
3、闭孔神经损伤  多为电灼伤引起，一般可自行恢复。
三、腹腔镜精索内静脉结扎术
相对开放手术而言，腹腔镜精索内静脉高位结扎术具有简便、安全、恢复快的优点。
（一）适应证
1、症状明显  病人有严重不适症状，保守治疗无效者。
2、合并不育症  **检查显示**少或死精率高者。
3、复发病例  开放手术后复发者。
4、年龄轻  多为青少年Ⅱ～Ⅲ度粗索静脉曲张者。
（二）禁忌证
1、腹腔镜手术的一般禁忌证。
2、精索静脉根部受压所致的精索静脉曲张者。
3、曾有腹腔、盆腔手术史，考虑腹膜及肠粘连严重者。
（三）术前准备
1、同开放手术。
2、术前置尿管。
（四）麻醉与**
1、**  仰卧，呈头低脚高位。
2、麻醉  气管内插管全麻或连续硬膜外麻醉。
（五）手术步骤
1、切口  脐下1cm穿刺成功建立气腹，维持腹压1.56～1.82kpa，另于脐与耻骨联合连线中点处，脐与髂前上棘连线之间穿刺，置入工作套管。
2、探查  检查腹腔内脏器，确认有否损伤及出血，依病变部位确定另外2处切口的工作套管角度与深度。
3、分离血管  距内环2-3cm处剪开后腹膜，暴露精索血管，精索内静脉多为1-2条，镜下呈深蓝色，有反光，无搏动，同向伴行的精索内动脉色泽成浅灰色，可见蠕动样搏动，将精索内动、静脉分开。
4、结扎精索内静脉  用钛夹双重结扎精索内静脉，切除中间一段送病检。
5、封闭切口  将周围出血点电凝止血，亦可放入小纱条压迫止血3-5min，检查无活动性出血后，排出CO2气体，逐个拔出操作器械及套管，用创可贴封闭皮肤切口。
（六）术中注意要点
1、气腹的腹内压能满足手术要求即可，不要太高，又可减少术中、术后阴囊气肿并发症。
2、术中尽量不要损伤精索内动脉，钛夹应牢固夹闭精索内静脉，减少术后出血并发症。
（七）术后处理
1、平卧6-8h，即可下床活动。可进流质或半流食。
2、按常规观察全身情况，注意观察有否腹痛、腹胀、肩痛及阴囊气肿。
3、给予抗生素2-3d预防感染。
4、术后2-3d可出院，其皮肤如需拆线，则1周后再返院拆线。
（八）并发症防止
同腹腔镜的一般手术并发症。包括腹腔脏器及腹膜后大血管损伤，高碳酸败血症，气体栓塞，术后肩痛及阴囊气肿，术后腹腔感染等。
四、腹腔镜输尿管切开取石术
腹腔镜行输尿管切开取石术分为经腹腔及经腹膜后2种途径。经腹腔途径可进行输尿管全段及双侧输尿管切开取石术，操作空间大，解剖定位准确，但易致腹腔感染及术后并发肠粘连。腹膜后途径则没有上述并发症，但暴露术野较差，操作空间小，解剖定位欠清晰，仅能处理一侧输尿管上段结石。仅介绍经腹腔途径腹腔镜手术。
（一）适应证
1、经体外冲击波碎石无效或输尿管镜取石失败，结石大于0.5cm者。
2、结石嵌顿致输尿管梗阻者。
3、输尿管严重迂曲，不宜行输尿管镜者。
（二）禁忌证
1、有腹部手术史者。
2、结石远端输尿管有梗阻者。
3、存在其它腹腔镜手术禁忌症者。
（三）术前准备
1、术前行IVP、B超等检查，明确结石位置、大小、数目，了解结石远端输尿管通畅性。
2、术前3d行肠道准备。
3、术前置胃管。
（四）麻醉与**
1、**  先截石位行患侧输尿管插，后改患侧垫高仰卧位。
2、麻醉  气管内插管全麻或连续性硬膜外麻醉。

l****a

（五）手术步骤
1、插输尿管支架管  取截石位，先予置患侧输尿管支架管备用，使用F4-F5输尿管支架管插管，以利术中辨认。若支架管可穿越结石，则可插入至肾盂备用。
2、定位  置输尿管支架管后，重新X光摄片定位结石位置。
3、取石  气腹成功后，分别于脐下1cm及患侧锁骨中线平脐及下腹正中置入工作套管，进入腹腔镜于结肠外侧，打开侧腹膜，钝性分离腹膜后间隙，显露输尿管，镜下输尿管表面可见光滑反光包膜，包膜下可见血管伴行，并可见蠕动波。若辨认困难时，可通过***输尿管导管协助寻找，明确输尿管后，可沿其找到结石嵌顿部位，于结石上方输尿管位置，钳夹阑尾钳1把，固定结石，于输尿管结石上方1/3向上纵行切开输尿管，分离结石与输尿管内的肉芽增生粘连，取出结石，放入取物袋（消毒避孕套亦可），自套管中取出。松开阑尾固定钳后，吸净肾内积液，拔除支架管石，予停留置双"J"管内引流1条，输尿管切口用5-0可吸收缝线间断缝合1-2针，亦可不作缝合，置引流管1条，术野彻底止血，依次取出操作器械及工作套管，缝合或创可贴封闭皮肤切口。
（六）术中注意要点
1、寻找输尿管是难点，可通过术中***输尿管导管或术中透视协助定位。
2、用剪刀纵行打开输尿管较困难，可用操作钳钳夹小手术刀片来切开输尿管。
（七）术后处理
1、术后1d拔除胃管、尿管，进食流质饮食。
2、观察引流液情况，24h引流液少于10ml，可拔除引流管。
3、双J管可于术后2～4周内拔除。
（八）并发症防止
1、尿漏  因未缝合输尿管切口，术后尿漏为常见并发症，多于1周内自行好转，必要时可延长引流管放置时间。
2、腹腔脏器及血管损伤  常见肠穿孔及腔内血管撕破出血。可对症治疗，必要时中转开放手术。
3、其他并发症  同一般腹腔镜手术。
五、腹腔镜肾囊肿去顶术
腹腔镜肾囊肿去顶术，于20世纪90年代后得到广泛开展，并成为主要治疗方法，具有损伤少、效果好、恢复快的优点。
（一）适应证
1、单纯性肾囊肿  直径大于5cm者，或囊肿不很大，但病人顾虑大、心理负担重，要求手术者。
2、经皮穿刺注射硬化剂治疗失败者。
（二）禁忌证
1、肾囊肿合并严重感染者。
2、肿瘤性肾囊肿。
3、多囊肾合并肾衰者。
（三）术前准备
1、术前检查  术前可行静脉肾盂造影、B超检查，明确囊肿位置、大小、数目，以及囊肿与肾实质、肾盂等的彼邻关系。
2、排除肿瘤性肾囊肿  必要时可行细胞学检查。
3、一般准备  如同开放手术要求。
（四）麻醉与**
1、麻醉  气管插管全麻或连续硬膜外麻醉。
2、**  平卧位。完成人工气腹后改为患侧向上的斜卧位.
（五）手术步骤
1、切口  建立气腹后，于脐下1cm插入10mm工作套管，放置腹腔镜。于锁骨中线平脐水平及上腹正中，置入5mm工作套管，放入手术器械。
2、显露肾脂肪囊  切开结肠肝曲（右侧）或脾曲（左侧）外侧后腹膜，将结肠、肝脏或脾脏向内侧或上方牵拉，显露肾脂肪囊。
3、分离暴露肾囊肿  分离切开肾脂肪囊，即可显露肾脏，据术前所定囊肿位置，探查显露肾囊肿，镜下肾囊肿呈透明囊状，囊壁呈灰白色。小心分离肾囊肿与周围组织，至肾囊肿与正常肾实质交界处，分离过程中注意勿损伤囊肿壁，否则会对囊肿游离、暴露带来困难。
4、切除囊肿壁  于囊肿中央处，切开囊肿壁，吸净积液，于距肾质0.5cm处，完整剪除囊壁，将囊壁取出送病检。
5、止血及关闭切口  术野彻底止血，依次拔出腹腔镜操作器械及套管，创可贴封闭腹部皮肤切口，若止血欠满意时，必要时，可于腹膜后留置引流管一条。
（六）术中注意要点
术中注意肾囊肿与正常肾实质切缘的止血。
（七）术后处理
1、卧床12-24h后，可下床活动。次日进食流质或半流食。
2、使用抗生素3-5d。
3、伤口引流管管理24h引流液少于10ml，可拔除引流管。
（八）并发症防止
除同一般腹腔镜手术并发症外，术后出血在肾囊肿手术中最常见。多因为囊肿壁或断端止血不彻底或切除过多、损伤肾实质所致。故手术切除囊壁时，一定要注意勿太接近肾实质，以保持0.5cm距离为宜。术中止血应仔细彻底。
六、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术
肾上腺肿瘤分功能性与非功能性2类，功能性又分为皮质肿瘤与髓质肿瘤2种。因为肾上腺位置较高、较深，暴露困难，传统手术方法创伤大，并发症高。20世纪90年代初，日本东原克二等率先行腹腔镜肾上腺肿瘤切除术，与传统开放手术相比，腹腔镜行肾上腺肿瘤切除术有创伤小、恢复快、安全可靠的优点。并有逐步取代临床开放手术的趋势。
（一）适应证
1、肾上腺良性肿瘤，小于5cm者。
2、小于3cm的嗜铬细胞者。
（二）禁忌证
1、肿瘤大于5cm者。
2、恶性肿瘤。
3、肾上腺结核。
4、嗜铬细胞瘤较大者。
（三）术前准备
1、术前3d开始肠道准备。
2、术前置胃管、尿管。
3、一般准备：同开放手术。
（四）麻醉与**
1、**  先平卧，气腹后改健侧侧卧位。
2、麻醉  气管内插管全麻或连续硬膜外麻醉。
（五）手术步骤
1、气腹  将腹壁拉起于脐下1cm处，穿刺形成气腹，放置10mm工作套管后进腹腔镜。
2、切口  在腹腔镜直视下，分别于上腹正中偏患侧2cm处，及锁骨中线平脐处，置入5mm或10mm工作套管，必要时亦可于腋前线肋缘下加1个5mm工作套管，协助操作。
3、切除肾上腺  沿结肠肝曲（右侧）或结肠脾曲（左侧）切开后腹膜及结肠系带，打开肾脂肪囊，显露肾脏前面，沿肾脏内缘向上分离，注意勿损伤肾血管，显露肾上腺肿瘤。游离肾上腺外侧缘，于肾上腺外上方找到肾上腺上静脉。用钛夹钳夹后切断，分离肾上腺下方、后方，同理处理肾上腺中央静脉，在右侧肾上腺中央静脉靠近下腔静脉，术中损伤易致难以控制的出血，应小心操作。由于肾上腺血运丰富，在游离过程中，应注意止血，保持视野清晰，严禁盲视下操作，完整将肾上腺肿瘤切除后，将其放入消毒后的避孕套中，于镜鞘内取出。
4、关闭切口  术野彻底止血，置引流管1条，创可贴封闭皮腹切口。
（六）术中注意要点
右侧肾上腺中央静脉进入下腔静脉的后侧，此静脉短而脆弱，术中损伤易致难以控制的出血，分离钳夹应小心操作
（七）术后处理
1、术后卧床1d后，可起床活动。
2、术后1d拔除胃管、尿管、进流质食。
3、引流管24h引流液少于10ml，可拔除。
4、常规术后给予抗生素3-5d。
（八）并发症防止
1、严重出血  多由于损伤腹主动脉、下腔静脉、肾动、静脉引起，必要时应立即中转手术。
2、脏器损伤  因肾上腺位置高、深、隐蔽、易在操作过程中损伤邻近脏器，予以对症治疗。
七、腹腔镜肾切除术
1990年9月在美国华盛顿举行的世界腔内泌尿外科学术会议上，Clayman报告了世界上首例经腹腔镜肾切除术，正在不断地得以推广，但相对于肾上腺瘤切除术、肾囊肿去顶术等手术而言，肾切除术对术者技术及对器械的要求均较高，初开展时，可选择无粘连萎缩肾或采用腹腔镜下手辅助，逐渐过渡为宜。腹腔镜行肾切除术分为经腹腔及经腹膜后2种途径，仅介绍经腹腔途径腹腔镜手术。
（一）适应证
1、无功能的萎缩肾  包括结核性自裁肾、结石性肾萎缩、肾血管性及高血压性肾萎缩等。
2、肾输尿管肿瘤  以体积＜4cm者为宜。
3、需作肾切除的疾病  肾积水、多囊肾等。
（二）禁忌证
1、巨大肾肿瘤。
2、有上腹部手术病史及全身出血性疾病者。
3、合并严重心肺疾病不能耐受手术者。
4、脓肾  肾周围感染、肾与周围组织粘连严重者。
（三）术前准备
1、术前3d行肠道准备，包括流质饮食及清洁灌肠。
2、肿瘤较大者可于术前3-4d行肾动脉栓塞，以减少术中出血。
3、术前置胃管、尿管。
（四）麻醉与**
1、**  平卧位，完成气腹后改健侧侧卧位。
2、麻醉  气管插管全麻或连续硬腹外麻醉。
（五）手术步骤
1、切口  在肾切除术中一般需要放置4-5个工作套管，套管位置与数量并无固定要求，通常可于脐下1cm及上腹正中置入1cm工作套管各一根，锁骨中线于脐水平放置12mm工作套管，腋前线肋缘下放置5mm工作套管，必要时可平剑突下加用一个5mm工作套管。
2、探查  插入腹腔镜后，先作腔内脏器探查，明确是否有肿瘤远处转移，了解腹水、肠粘连、腹腔淋巴结肿大等情况。
3、分离暴露肾脏  在结肠肝曲（右肾切除），或结肠脾曲（左肾切除）外侧以电刀切开后腹膜，以扇形拉钩向内牵开结肠，切开肾周脂肪囊，分离暴露肾脏。
4、切断输尿管  暴露肾下极，于肾下级下方的脂肪内寻找输尿管，输尿管表面在镜下可见均匀光亮的胞膜，有血管伴行，确认输尿管后给予游离，于输尿管近侧端夹钛夹1枚，远端夹钛夹2枚后，切断输尿管，操作中应避免损伤精索血管或卵巢血管（左侧因注入肾静脉应予钳夹切断）。
5、切断肾蒂  使用操作钳将输尿管近侧端提起，由肾下级向肾门方向游离，肾后面及外侧面即可显露肾蒂血管，予以小心游离后，可采用自动切割缝合器或钳夹法处理肾蒂血管。自动切割缝合器可一次性将动、静脉夹住后切断，并于断端两侧使用缝合钉交错缝合，使用方便，安全可靠。钳夹法则需分清于动脉、静脉钳夹、钛夹后切断，建议使用连发环型夹闭的施夹器，线形夹闭钛夹因易于脱落，使用风险性较高。
6、切除患肾  继续分离肾上极，并切断钳夹肾上腺血管、切除患肾。
7、取出肾标本  将患肾置入取物袋内，使用器官粉碎器，捣碎后取出。
8、关闭伤口  术野彻底止血后，检查无出血，逐个取出操作器械及套管，留置伤口引流管一根，缝合或使用创可贴，粘合切口皮肤。
（六）术中注意要点
1、游离肾脏的平面应在肾包膜和肾周脂肪囊之间，可减少出血。
2、肾脏血管变异较多，术中应小心分离肾周组织，对可疑条索状组织应先结扎后切断。
3、术中出血，切忌盲目钳夹或盲目电凝止血。
（七）术后处理
1、卧床1-2d后，可下床活动。
2、术后1d拔除胃管、尿管，**排气后可进食流质。
3、严密观察引流管引流情况，引流管24h引流液少于10ml，可拔除。
4、使用抗生素3-5d。
（八）并发症防止
1、术中术后出血  多由术中损伤实质性脏器，如肝脏、脾脏等，或肾蒂血管撕脱，或损伤腹主动脉及下腔静脉等引起。轻者可于腹腔镜下对症治疗，严重者应立刻中转开放手术。
2、空腹脏器损伤  包括肠管、胆囊损伤等，术中操作应绝对避免盲视下操作，减少误伤机会。处理同上。

开***房

谢谢，学习了！！1