一例脑疝患者术后脑梗塞

蓝*玉 · 发表于 2011-4-2 21:25

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病史：男，35岁，因“头部车撞跌伤伴昏迷二小时余”入院。患者于二小时前酒后头部跌伤，右颞顶部着地，当时昏迷，呕吐数次胃内容物，伴小便失禁，伤后尤其家人急送外院，洗胃后查头颅CT后来我院。查体:BP133/74mmHg，昏迷，Gcs评分5分，右颞顶部可及5cm*5cm头皮血肿，右侧瞳孔散大固定约5.0mm，对光反射消失，左侧瞳孔约3.0mm，对光反射消失，无耳鼻口出血，颈软，心肺腹部查无异常，脊柱及四肢无畸形，肌力无法检查，左下肢肌张力高，生理反射减弱，双侧病理征阳性。头颅CT示：右颞硬膜外血肿、蛛网膜下腔出血、右颞骨骨折。
入院后通知病危，急诊在全麻下行颅内血肿清除术+去骨瓣减压术，术中见右颞骨纵行线性骨折，向颅底延伸，近颅底硬脑膜表面有一小动脉破裂喷射样出血，予电凝止血，术中清除硬膜外血肿约80ml、硬膜下血肿约20ml，见广泛蛛网膜下腔出血，脑组织无明显挫裂伤，去除骨瓣约8x8cm。手术顺利，术后患者瞳孔回复正常。术后予预防感染、止血、脱水、补液等对症治疗，密切观察病情变化。
术后第二天，无发热，昏迷，有时躁动，血压、脉搏、呼吸等生命征平衡，双瞳孔直径约3.0mm，对光反射迟钝，耳鼻口无活动性出血，颈软，心肺腹未及异常，右上下肢有不自主活动，刺痛定位，左上下肢无活动，复查头颅CT示颅内血肿清除彻底，双颞见脑挫裂伤，纵裂蛛网膜下腔出血，右基底节区有小梗塞灶
   术后第三天，有时发热、仍神志不清，刺痛定位睁眼，生命征平稳，双瞳孔直径约3.0mm，对光反射灵敏，右上下肢有不自主活动，刺痛定位，左上肢刺痛过伸，左下肢收缩，左侧病理征阳性，拔除气管导管及头部引流管
   术后第5天，无明显发热、神志转清，能表达头痛，自动睁眼，不能言语，生命征平稳，头部切口愈合好，局部压力不高，颈软，心肺听诊无异常，右上下肢活动好，左侧下肢刺痛收缩，左侧上肢刺痛无活动。复查头颅CT示颅脑外伤术后，双颞见脑挫裂伤，局部见片状低密度脑水肿，纵裂蛛网膜下腔出血，右基底节梗塞范围较前片无明显变化，脑室系统较小，考虑脑水肿高峰期，继续人血白蛋白10g  BID，甘露醇250ml BID、甘油果糖250ml BID 交替加强脱水降颅压，予血塞通治疗脑梗塞，
   此患者酒后受伤，在外院误诊酒精中毒，洗胃耽误时间，入院时已二小时余，颅内出血量大，脑疝时间长，立即去骨瓣减压，对于手术时切口皮瓣的选择，常规的额颞顶大骨瓣减压效果好，但对此患者不适合，因患者硬膜外血肿在颞顶部偏后，顶后部的颅骨去掉太大，故我们选择以血肿为中心的马蹄形切口，患者还有颞骨纵行骨折，向颅底延伸，颞底颞窝处可见血肿，虽然血肿量不多，但颅底的骨折及血肿若处理不好，可能出血增多导致二次手术，我们把马蹄形切口的前一条边向下延长至颧弓上方约2cm，术中去除骨瓣后沿骨折线向下咬一宽约2cm的骨槽至颅底，清除血肿止血后悬掉硬脑膜。
   此患者术后出现右基底节区梗塞，左侧肢体偏瘫，对于外伤性脑梗塞，，请教大家有没有早期的干预治疗办法。

s****7 · 发表于 2011-4-5 19:20

本帖最后由 shangshichao007 于 2011-4-5 19:21 编辑

手术做得不错啊，但骨瓣可以再大些，就按照颅脑外伤的标准大骨瓣。减压会更好些

z****2 · 发表于 2011-4-7 19:10

回复 1# 蓝阗玉

受伤早期，术前应用尼莫通微泵 2-5ml/h 对术后脑梗有一定的预防作用
  术中注意血压的变化不能过低
  术后术后血压平稳的话继续应用尼莫通  后期可以加用低分子右旋糖苷

挑**功 · 发表于 2011-4-8 15:30

个人意见：
1、手术还是做得很好，就是骨瓣再大点更好；
2、脱水剂在高峰期使用可能还得加大量。使用方法3-4次都可以；
3、建议不太同意尼莫同的使用，最近美国研究结果出来增加死亡率，已停用。
4、术后早期使用改善微循环的药物，可以减少梗塞。如前列地儿，长春西丁等。
5、以上只是个人意见，仅供参考。

s***m · 发表于 2011-4-8 19:47

有条件做做高压氧

一****数 · 发表于 2011-8-2 11:06

改善微循环及高压氧

雅* · 发表于 2011-8-2 22:01

恩学习了

坚* · 发表于 2012-5-6 11:24

4楼有关使用尼膜同增加死亡率的情况可以详细说明一下吗？

a****g · 发表于 2012-5-9 21:30

解除血管痉挛'充分补液'脱水同时维持血容量是关键'可以酌情给丹参等药物'甚至可以用法舒地尔等'
保证补液充足'加少量胶体也是必要的-------------------- 此消息发自iPhone版爱爱医

z****3 · 发表于 2012-9-6 20:35

改善微循环及高压氧

医* · 发表于 2012-9-10 20:30

不用纠结，这种病例我也遇到很多，考虑是短时间大量出血导致脑组织移位严重时血管牵拉所致，因为内囊区血管大多为终末支，很容易导致血管损伤。
手术做得很漂亮，赞一个。要是我做这个手术，我会做个额颞瓣，因为可以处理到蝶骨嵴下方的出血，这样容易止血。愚见！！

y****z · 发表于 2012-9-11 15:24

小小建议，术中有明显的蛛网膜下腔出血，术中可打开蛛网膜放液，改善脑脊液环境，减少血管**，降低血管痉挛发生可能，有利于预防血栓。-------------------- 此消息发自iPhone版爱爱医

新***刚 · 发表于 2012-9-12 13:17

爱友们吧原因都说了，我总结一下。
1、脑疝导致疝入的血管发生痉挛。
2、脑疝、中线偏移、脑组织移位，引起血管牵拉，至豆纹动脉损伤。
3、蛛网膜下腔出血，致脑血管痉挛。
4、脑疝、外伤手术后失血低引起血压低血管灌注不足。
预防：
1、术前术中补足血容量，血压维持在稍高水平。
2、早期应用抗血管痉挛药。
3、手术操作轻柔，减少组织及血管损伤。
4、减少血性脑脊液**。（打开蛛网膜释放血性脑脊液，术后放置引流及行腰穿置换脑脊液等。）

[颅脑损伤] 一例脑疝患者术后脑梗塞

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