【迎新年病例讨论】胸闷伴胸导联T波倒置的临床诊断

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胸闷伴胸导联T波倒置的临床诊断

1病史介绍：

王某，男，51岁，反复胸闷20年，活动后明显，无黒矇、晕厥，未诊治。一周前感冒后再发胸闷，伴心悸乏力，无头晕恶心，无夜间阵发性呼吸困难。急诊血压200/120mmHg，心电图“SR，左室高电压，V1-6ST段上抬，Ⅰ、Ⅱ、V3-6 Qr型”，心肌坏死标志物正常。予硝酸甘油静滴后胸闷好转，口服蒙诺、波依定，血压控制在130/80mmHg

既往史：高血压史26年，未规律服药；糖尿病史15年，平素服用二甲双胍，未监测血糖

入院诊断：冠心病，心绞痛，心功能Ⅰ级（NYHA）；高血压病3级，极高危；2型糖尿病

体格检查：T：37.0℃，P：96次/分，R：19次/分，BP：136/88mmHg。一般情况良好，神志清，发育正常，营养中等，查体合作。胸廓无畸形。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未及罗音。心前区无异常隆起，心尖搏动正常，心界无扩大，心律96bpm，心律齐，无病理性杂音。腹部平软，无反跳痛，肝脾肋下未及。无移动性浊音，无肾区叩击痛，肠鸣音存在
    实验室检查：血常规：WBC5.5×109/L，RBC4.74×1012/L，Hgb146g/L，BPC 154×109/L，N52.5%。PT11.6s，INR1.02，纤维蛋白原3.9g/L，D-二聚体0.21ug/ml；

尿粪常规：正常血生化：GPT15，GOT12U/L，AKP77U/L，TP71，A42g/L，G29g/L，总胆红素19.3，结合胆红素5.1umol/L，BUN8.7mmol/L，Cr83umol/L，尿酸295，FPG24，餐后2小时血糖30.5mmo/L。TC4.13，TG1.52，HDL-C0.78，LDL-C2.66mmol/L，apo-A1 1.02，apo-B 0.85，apo-E 28.5mg/L，LP(a)169mg/L，Na+138，K+3.0，CL-98mmol/L。Trop-T 0.01，
肌红蛋白 21.0，CK-MB 2.64ng/ml。乙肝表面抗体＋，乙肝核心抗体＋。hsCRP5.37，
脑钠素73.1ng/ml。FT3 4.8pmol/L，FT4 25pmol/L，TSH 2.2 mu/L，TT3 1.4 nmol/L，T4 145nmol/L
   辅助检查：
   心超：AO 40mm，LA 48，LVED 45mm，LVSD 28mm，HIS 13－14mm，左室后壁13－14mm，E/A大于1，左室短轴缩短率（FS）37%，SV 62ml，EF 67%。结论：主动脉内径增宽，左心房增大，左室壁轻度增厚，主动脉瓣/二尖瓣轻度反流
   冠脉造影＋左室造影：RCA优势型，LAD弥漫性AS，D1近段50%收缩末狭窄，收缩和舒张期可见左室心尖部肥厚，舒张期向外膨出，EF 51%，EDV172.0ml，ESD82.9ml，SV 89.1ml；BSA 1.716m2 （身高165cm，体重65kg）， EDV(I) 100.3ml，ESD(I) 48.3ml，SV(I) 51.9ml，左心室内压力130/30mmHg，主动脉内压力127/93mmHg

鉴别诊断：1正常变异 2急性心肌梗死 Acute MyocardialInfarction,AMI 3.快速性心律失常后（心动过速后综合征）4起搏心律后5脑血管意外 6急性肺动脉栓塞AcutePulmonaryEmbolism,APE; 7心尖球形综合征 Apcial BallooningSyndrome,ABS;8心尖部肥厚型心肌病Apical Hypertrophy Myopathy,AHCM;9其他：如QT延长综合征、完全性房室传导阻滞、新近发生的阿斯综合征等

2讨论：
  正常变异：多见于青少年，T波倒置通常不超过V2，深度常不足5mm
  急性心肌梗死 AMI：临床表现：胸痛，心电图：T波、ST段抬高、病理性Q波，心肌坏死标记物：Trop-T/I、CK-MB、Myoglobin;快速性心律失常后：室上速或室速复律后可出现对称性T波倒置，但倒置很浅或很深（可达20mm），可出现于任何导联，但以中侧胸最为常见，持续数小时或数周不等
  起搏心律后:心室起搏后非起搏心搏的T波明显倒置，可深15mm。T波宽钝，常伴有明显的Q-T延长
  脑血管意外:多数见于颅内出血，头颅CT有助于鉴别 ，T波倒置深度可超过15mm，但在中侧胸导联最深，并向下壁扩展，有时可见于Ⅲ导联；往往出现于脑损伤最初几小时内，数小时至几天内逐渐加深，几天后变浅，几周内恢复至基线。Q-T可超出正常60%，常有直立或倒置U波。可伴有窦性心动过缓
  急性肺动脉栓塞 PE:ECG：V2-V4导联T波全程倒置，临床表现，UCG，心尖部肥厚型心肌病 AHCM。病因未明，多发于40～50岁，多无左心室动力性梗阻和压力阶差。初诊有症状者仅50%，可有心悸、胸痛、头晕、疲乏等，体检可有心尖抬举样搏动和第4心音，心前区1～2级收缩期杂音；但半数以上并无任何症状，甚至没有明显体征，仅在体检或心电图检查时偶然发现，容易漏诊。ECG胸导联显著特点：⑴ 左室外膜高电压：RV5>25mm，RV5＋SV1>35mm；⑵ 巨大倒置T波：胸导联V2～V5呈现深而倒置的T波。若T≤－0.5mv倒置T波主要出现在胸导联V2～V5，阳性率波动于50%～100%，其中胸导联V4高达100 T≤－1.0mv，T波仍主要出现在胸导联V3～V5，阳性率分别降至50%、60%以及30%，但特异性可达100%
  诊断和鉴别诊断:

主要依靠超声心动图，典型特征为：在M型常规探查区域并无特殊表现，在2A区可见室间隔轻度增厚；沿心脏长轴扫描心尖时则可见室间隔和左心室后壁均明显增厚，左心室心尖处明显狭小甚至闭塞；二维超声心动图长轴可见心尖部室间隔和左心室后下壁明显增厚，心尖部和心室腔狭小，一般无需作CAG/LVG异常心电图，尤其是胸导联V3～V5巨大倒置T波，若T≤－0.5mv，其阳性率可高达70%～100%；若T≤－1.0mv，阳性率降至30%～60%，而特异性可达100%；倒置T波平均深达1.2mv，最深可达2.7mv，不伴有Q－T间期延长

踏**痕

很不错的病例，值得学习和借鉴！！！