【迎新年病例讨论】心悸，胸闷近半年

新***刚

病例四   

赵XX，男47岁，教师 已婚，2000年3月26日入院。

主诉:心悸，胸闷近半年。

现病史：患者在十年前偶然机会心脏听诊发现有“早搏”，无特殊不适亦未治疗。近半年来因劳累加上情绪波动而自觉胸闷，气促，心悸，周身乏力，有时有心前区疼痛，但无晕厥发生，曾在XX县医院住院检查发现有“室性早搏”，用胺碘酮后能基本控制，但出院后又有早搏，胸闷，气促，入院前在我院门诊做24h动态心电图，发现最低心律48次／min ，最高128次/min ，室早：3359次，3331次单发，28 次成二联律，门诊以“频发室早’”收住院。

体检：T：36.80 C，P：68次／min 。BP：120／76 mmHg．一般情况尚可，心脏望触叩无异常。听诊：心律68次／min ，闻及早搏4～5次／min ，各瓣膜区未闻及病理性杂音、附加音及心包摩擦音，挠动脉偶有缺脉，余正常。

辅助检查：二维超声心电图，未见异常。

诊断：心律失常（室性早搏）

住院经过：

3月26日：普鲁卡因酰胺0.5，qid。

从3月26日～4月 6日：病人仍感心慌、胸闷，心脏听诊早搏6～12次／min 。

4月7日起停普鲁卡因酰胺改用胺碘酮0.2，tid，并向病人交待该药可能产生的不良反应。

4月 10日：早搏1～3次／min ，胸闷心慌好转。

4月 13日：胸闷，心慌明显好转，偶闻及早搏改胺碘酮为0.2 bid。

4月 18日：胺碘酮已经用 10天，早搏基本控制，无明显不良反应，无Q－T 间期延长。

4月23日：改用胺碘酮为0.2qd。

5月8日：病人自觉症状改善，心律68次／min ，未闻及早搏，出院。

讨论题：

１、胺碘酮属何类抗心律失常药？试述该药的作用原理及可能产生的不良反应？

    2、该病人主要表现为室性心律失常，对于此病人除应用胺碘酮外，你认为还可以选用哪些抗心律失常药？请分别叙述它们的作用原理及主要不良反应。

s***子

这些病例以前在爱爱医就有发帖过，但是好像讨论不是很热烈，重新拿出来讨论学习，温故而知新，从经验中总结学习，也是很不错的。https://bbs.iiyi.com/thread-1138582-1.html

l****g

此病人本人认为，应首先进行CAG检查，排除冠心病。若无冠心病。本人认为其室早属良性，不需要胺碘酮治疗，若症状明显，应用β受体阻滞剂或镇静剂就可以了。可能是病例较老的缘故，治疗方法不能苟同。

s***子

胺碘酮是目前应用最广泛的一个抗心律失常药物，它属Ⅲ类作用为主的多通道阻滞剂，能终止各种室上性和室性快速心律失常，无论对自律性增加、触发活性或折返激动都有效。因其促心律失常作用小、不影响室内传导、无负性肌力反应、不增加起搏阈值、有良好的抗颤作用，所以主要用于各种器质性心脏病、急性冠状动脉综合征、心肌肥厚、左室功能不全、室内传导阻滞中抗快速心律失常。胺碘酮可作为有症状性房颤伴左室功能不全或慢性心衰的一线治疗，可用于导致心脏骤停的恶性心律失常及血流动力学稳定的室速，此外也可作为ICD的辅助用药，减少放电次数。心脏外科围手术期可预防性应用胺碘酮。胺碘酮全用β受体阻滞剂可有效控制电风暴.
心脏的不良反应比较少见。服药期间QT间期均有不同程度的延长，且可出现T波切迹、振幅下降，一般不是停药的指征。胺碘酮引起的QT间期延长是药物与组织结合的表现，不属药物不良反应，单纯由胺碘酮引发尖端扭转型室速不常见。如有扭转型室速发生，多有诱因，如低血钾、心动过缓或与其他可延长QT的药物合用等，因此必须注意消除诱因。

新***刚

对室早患者应在病因治疗基础上，使用利多卡因、普罗帕酮、胺碘酮等药物，减少室早的级别和数目，以降低猝死的危险性，对于良性室早，无正者通常不须抗心律失常药物治疗，有症状且影响生活和工作者可选用副作用较小的抗心律失常药如美西律、β受体阻滞剂、目的在于减轻症状而不是完全消除室早。对室速患者治疗除针对病因（补钾、停药）外，首选25％硫酸镁1-2g静注，奏效后继以1mg/min静滴，连用12-48/h。异丙肾上腺素曾作为首选药物（0.5mg/500ml静滴），
因用量过大可导致室颤现已少用，若药物治疗无效，可用食管心房调搏或历史心内膜起搏，通常起搏频率为100/min，多能控制室速。室速发作时伴低血压、昏厥者，应立即进行电击非律继以利多卡因静滴维持。如发作时无血液动力学改变，立即静注利多卡因50-75mg，2min后无效再用50mg，继以1-4mg/min静滴维持。利多卡因无效可用普鲁卡因胺、普罗帕酮、胺碘酮、溴苄胺等药物治疗。