无创伤性正压通气治疗

逍**然

无创伤性正压通气治疗

上海瑞金医院呼吸内科 黄绍光
　　无创支持通气是相对于有创机械通气而言，是无需经气管插管或气管切开、建立上气道旁路的机械通气。无创呼吸支持开始于1928年，当时使用“铁肺”或类似系统对胸壁进行负压通气，在吸气时由于胸壁受低于大气压的负压牵引作用，增加了胸廓内容积,用于操作事故引起的窒息、此后又用于多发性肌炎、中枢性呼吸麻痹。20世纪50年代以来经人工气道的机械通气取代了“铁肺”，且功能日益完善、并迅速得到普及和发展。有创机械通气已成为治疗各种原因所致呼吸衰竭及术后呼吸支持治疗的重要手段。但常规的人工通气需要气管插管或气管切开，给患者带来一定痛苦和心理负担，亦可引起多种并发症，如气管损伤，继发感染机会增多，撤机困难，而且护理量大，花费高。个别咽、颈、喉疾患也不宜作切开和插管。慢性呼吸衰竭患者则不可能多次切开；而轻、中度和康复期患者常难以接受“有创”通气，故“有创”通气常限于病情已届晚期，可能丧失了最有利的治疗时机。同时“有创”通气支持虽改变了呼吸衰竭治疗的预后，但也有其局限性。

　　因此不需要建立人工气道的“无创性”通气一直是临床医学界研究和探索的重要课题，其目标是避免气管切开或插管及其并发症，更符合患者生理状态，提高疗效。近年来无创性通气治疗有很大进展，并从医院内长期人工通气向家庭间歇无创性人工通气发展，同时也成为睡眠呼吸暂停综合征的最有效治疗手段。无创性通气的有效性、安全性和可依从性已得到肯定，与传统的有创通气比较，减少了气管插管和气管切开的并发症，呼吸道感染，缩短了机械通气时间和住院无数，节约了医疗费用。故无创性通气正在成为睡眠呼吸暂停综合征、呼吸衰竭等的第一线治疗手段，为睡眠呼吸暂停综合征的内科治疗以及为睡眠呼吸暂停综合征合并呼吸衰竭和其他各种原因引起的呼吸衰竭的及时抢救，预防和康复创造条件。无创性通气治疗包括无创正压通气和无创负压通气，目前无创负压通气已用于COPD急性加重、神经肌肉疾病，也用于婴儿**S和心脏手术后机械通气的撤离，此处仅重点讨论无创正压通气的应用。CPAP是气道正压的无创应用，患者在气道正压下自主呼吸，有人认为在急性呼吸衰竭时应用无创CPAP，并未形成呼吸支持，因而认为不应属于无创通气，但由于在临床实践中CPAP经常应用，故仍放在一起论述。

　　无创通气的益处：
　　　1. 生理性防护机制，如吞咽、咳嗽反射保持完整。
　　　2. 吸入的空气可以通过患者的自然气道进行湿化和加温。
　　　3. 间歇通气，患者仍然可以讲话和进食。
　　　4. 不建立人工气道，避免了严重的插管并发症，如对食管和气管的损害，声带功能的影响。
　　　5. 显著减少下部气道感染，使肺炎等所致的病死率、致残率下降。
　　　6. 维持自然气道黏膜产生的NO生理性自动吸入。

　　无创支持通气的完成，涉及人机间的相互连接，呼吸机的模式。

1 面罩通气应用技术

　　近年来通气生理学、传感器及计算机智能化的进展，连接人机界面的口鼻面罩性能和材料的不断完善，使人机更为协调，增强机械通气的同步性，患者能舒适地获得由自身支配的呼吸形式和通气程度，使呼吸形式更接近于生理变化。

1.1 鼻面罩性能
　　面罩的材料、气垫的充盈度和固定方法均会影响患者的通气的密闭性和舒适度。以往用的橡胶气垫，质地较硬、组织相容性差，不易于面部贴附，密闭性差。气垫充气不足，可导致硬质面罩对面部压迫；充气过度，使面罩与面部接触面积减少，均易产生漏气。为防漏气，则需增加固定系带拉力，增加面罩对面部的压迫，引起鼻面部皮肤糜烂，降低患者的依从性。用乳胶或塑料气垫后，虽有所改善，但漏气与面部压迫的皮肤损害仍未解决，故不能较长持续面罩机械通气。
　　近年来国内外改用硅胶面膜，由于面膜薄，与面料接触面积大，吸气时因面罩内压力升高，对具可塑性的面膜增加了与鼻面颊软性吻合。硅胶面膜组织相容性好，可塑性强，吻合好，对面部压迫轻柔，从而保证了面罩的良好密闭性和舒适度，可较长期持续应用。目前应用的面罩死腔小(50～70ml)，有利于提高有效通气量，鼻面罩盖与面膜可拆卸性，便于消毒处理，更换和重复使用。塑料面罩盖上设有两孔，便于输氧、测压和取样作气体分析监测。固定面罩系带帽适应不同头形，系带为快速插带，可按需调节面罩系带的松紧，能保持在20～30cmH2O压力下，面罩不漏气。

1.2 呼吸机触发和工作性能
　　由于高科技发展，压力和流量传感器的灵敏度均有提高，增加了呼吸同步性。流量触发比压力触发灵敏，常用2L/min的流量触发能达到较好的同步性能。压力触发有滞后现象，且面罩密闭性比流量触发的要求高，在压力20～30cmH20下，面罩完全密闭难度较大，故常用流量触发。BiPAP呼吸机在触发敏感、吸气撤换水平等方面作了改进，以适应罩通气可能漏气的特点。

1.3 无创通气的模式：无创通气并无其独有的模式，而是有一些模式较适合无创通气
　　机械通气时，呼吸机系采取重建气道开口和肺泡间的压力差，将气体递送进入肺内，支持呼吸泵改善通气和氧合，保持适当的血气水平。将呼吸机各种不同的工作参数进行不同的组合，根据临床需要，组成各种工作的模块以便临床工作者进行选择，这就是通气模式。无创通气并无其独有的模式，而是有一些模式较适合无创通气。
　　通气模式按照呼吸支持的程度可分为完全支持和部分支持，即控制（control）和辅助（assist）。
　　在指令控制机械通气（CMV）模式时，给予完全通气支持，不需要患者的吸气用力。吸气压力或潮气量、频率和每次呼吸的时相均为预设定。呼吸机能通过控制气体流动方程的各个变量而调节呼吸的传递。从实用的角度看，呼吸机递送气体进入肺内时，从吸气过程切换到呼气过程的控制参数可以是容量或是压力。新的呼吸机可在该两者间转换，称为双重控制模式。压力控制（定压式）或容量控制（定容式）本身不是模式。它们表明在呼吸传递过程中，不管肺动力机制如何改变，某一变量是恒定的。压力控制意味着呼吸是压力恒定的，而容量是变动的，最终的潮气量取决于呼吸机回路中气流的阻力，任何的流速受限，以及肺和胸壁的顺应性；容量控制则意味着支持呼吸容量是恒定的，而压力可变，产生该潮气量的压力决定于回路顺应性和胸廓的动力机制。在无创通气中，CMV称为定时通气。
　　辅助/控制通气（assist/control）中，先确定患者无呼吸情况下所需要的呼吸频率，如同CMV时，先预设容量或压力，吸气和呼气时间。患者可以触发，呼吸机按预设参数送气控制。间歇强制通气（intermittent mandatory ventilation，IMV）是一种病人能自主呼吸，同时得到一些有预置潮气量和（IMV）频率机械呼吸的通气支持形式。IMV与辅助通气的区别是：在后者，伴随病人每次气努力，呼吸则提供一次正压通气。在IMV，病人除获得预置次数的正压呼吸外，尚可在机械通气间隙进行自主呼吸。当IMV频率设置高时，病人主要为机械指令通气，在这种情况下，IMV与辅助通气和控制通气几乎无多大区别。如IMV频率设置为零，所有呼吸将为病人的自主呼吸。SIMV（synchonized intermittent mandatory ventilation）可以看作自主呼吸与辅助通气的结合。它与IMV的区别是：SIMV的每次指令通气都由病人自主努力触发，从而达到同步目的。在无创通气中这模式称为自发/定时模式。
　　辅助自发呼吸（压力支持通气，PSV）：
　　通气模式上有容量支持和压力支持，但由于面罩通气气体泄漏的可能和存在的不稳定性，多用压力支持模式。压力支持通气(PSV)在患者自主呼吸触发前提下，每次吸气都受到呼吸机提供预设定水平的正压支持，以帮助患者克服吸气阻力和扩张肺脏，增加潮气量，达到适当通气量，减少患者呼吸作功。病人通过呼吸机在自发吸气时，从呼吸机所设置的按需阀得到一个附加气流，接受气道内的正压支持。所用呼吸机为压力触发，压力限制流量切换型。病员在自发呼吸状态下，但由于呼吸肌无力，无法加大吸气幅度，所以采用浅快呼吸，频率增加，呼吸功消耗增加，使用压力支持时，预先观察病员需用多少吸气压力支持才能达到所需的容量，与压力辅助呼吸不同处，当流量降到高峰流量的25%以下时即出现呼吸切换。在整个吸气阶段，通过反馈控制的气流而维持气道内压衡定，流速形成一个方波，当吸气流量达到预定最小值时，则送气停止。该模式的优点是提供的流量较大，而且具备完整的报警系统。用压力支持通气时，医务人员仅需用预先调节所需的吸气压，而由病员控制分配通气时间，根据传递的压力决定流量和潮气量。呼吸频率由患者决定，患者的吸气努力程度，压力支持水平和肺顺应性共同决定送气流速、时间和流量，使通气较接近生理状态，同步性好，更易为患者接受；在PSV时，患者吸气期始终处于主动吸气状态，致气道扩张，阻力减小，气流以较多的“层流”进入呼吸道，故产生相同的潮气量的峰压要比间歇正压通气(IPPV)低。
　　持续气道内正压通气（CPAP）：
　　持续气道内正压通气（continuous positive airway pressure, CPAP），是一种在自主呼吸时，气道内在整个呼吸过程中持续维持一定程度正压的通气模式。主要用于纠正低氧血症。它可以提供高浓度氧，提高气道平均压和改善对肺萎陷区域的通气。其对低通气区的复张作用和有创通气中的PEEP相仿。
　　目前使用的CPAP系统有二种类型。大多数呼吸机通过按需阀（demand valve）给病人供气。按需阀可为压力触发或流量触发。另外，一些呼吸机的CPAP系统是特殊设计的。在外环路中持续提供高流速压缩气体（恒流系统）。按需阀的优点是呼吸机可监测病人自主呼吸的潮气量和气道压力，缺点是增加病人的呼吸功。在恒流系统，呼吸机对呼吸环路中的吸气流量和呼气流量不断进行测定和比较，两者的差别可提示病人正处于吸气或呼气过程，从而调整供气流速。CPAP的流量发生器需要能在整个环路中维持所需的压力。在睡眠呼吸暂停综合征患者中，由于每分钟通气量和最大流速需要较低，因而机器流量通常足够；但在COPD伴呼吸衰竭时，每分钟通气量增加，频率增速，吸气时间缩短，吸气峰速可超过60L/min,需要高流量以保证所用的压力。在COPD急性加重所致的呼吸衰竭中，CPAP对内源性PEEP的补偿，可减少呼吸功，呼吸频率减慢，CO2下降。
　　双频道压力支持（BiPAP）:
　　在无创呼吸支持中常将PSV和CPAP联合。通气是由吸气正压（IPAP）,产生，而呼气正压（EPAP）是用于复张低通气肺区域，补偿内源性PEEP（有利于触发）。EPAP也可通过排出孔，排出呼出气。

1.4 人机配合的应用操作
　　开始应用面罩机械通气，大多数患者不适应。在使用机械通气前，应先给患者讲清机械通气治疗目的及对患者的益处，以消除患者紧张、恐惧心理，取得患者的配合。多选用压力支持通气模式，支持压力从小开始，以患者能耐受压力为起点，逐渐增加，也可通过医务人员应用简易呼吸囊作面罩加压辅助通气，开始时跟上患者呼吸频率作小潮气量辅助呼吸，随后逐步增加潮气量，改善通气并藉此了解患者的呼吸病理生理，再设立各种呼吸参数改换呼吸机辅助通气。在应用PSV时，应观察患者的呼吸频率和胸廓活动度，如果频率增快，提示通气量不足，可适当增加支持压力。在患者呼吸平稳后随访动脉血气分析。对神志清楚的患者，只要医务人员真正掌握患者的病理生理，耐心坚持说服和指导训练，一般均能适应，快则数分钟至数小时，慢的2～3天。对急性呼衷患者，争取在神志清楚，肯配合时尽早应用，可取得较好的疗效，对防止重要脏器损害起到积极作用。
　　根据患者情况，选用鼻罩或全面罩通气，鼻罩通气能保持上呼吸道的滤过、加温、加湿功能，但要求尽可能小的漏气，故适用于神志清，能闭嘴呼吸的患者。对需要高水平的压力支持或张口呼吸者应使用口鼻面罩通气。

2 适应证和禁忌证

　　无创性通气原则上可适用于各种呼吸衰竭。主要适应证：
　　① 任何轻中度呼吸衰竭而无明确禁忌证者，目前主要应用于慢性阻塞性肺炎病(COPD)，急性哮喘，重症肺炎、肺水肿、睡眠呼吸暂停综合征，各种呼衰无指征或拒绝有创性通气等；
　　② 预防呼衰：如外科术后支持；
　　③ 康复治疗：COPD缓解期，神经肌肉疾病等。

　　相对禁忌证是：
　　① 病情需要安全气道，如需要清除大气道分泌物，严重面部创伤；
　　② 非CO2潴留引起的神志改变及明显的精神症状，呼吸道分泌物多，顽固性气道痉挛，经面罩辅助通气短期不能改善尤其是不能快速纠正低氧；
　　③ 频繁恶心呕吐，严重腹胀，近期(＜1周)有胃部手术史。
　　此外呼吸中枢驱动功能不全、呼吸停止，严重的心肌缺血和血液动力学不稳定，也不宜用面罩通气。老年、昏迷重度CO2潴留并不是面罩通气的禁忌证。

q****7

目前适应证已扩展到重度呼吸衰竭.

s****a

我认为无创的适应症应该是针对所有有呼吸困难，但又神志清醒，病人“肯”合作的，否则它的意义不大

k****n

试图把NIV搞成大力丸是错误的，本文讲述的比较谨慎。
重度呼衰，包括PCO2》90，严重**SPH<7.20的患者未见NIV的好处，但是扩展到早期**S，和恢复期早拔管进行NIV是有意义的探索。

z****0

谢谢分享，学习