肝炎后肝硬化合并败血症（大肠埃希菌）一例治疗方案讨论

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　　病史特点：患者男，46岁，医务人员。患者于入院前10年无明显诱因出现腹胀、乏力症状，偶有纳差，无腹痛，无恶心、呕吐，无呕血、黑便等不适，于市医院检查诊断为“肝硬化”，经治疗（具体不详）后症状有所缓解，此后腹胀反复发作。于2003年因暴食后出现呕血，为鲜红色，量多，有黑便，为柏油色，大量，无咯血，无胸闷气短，有乏力。经积极止血等对症治疗后，并行食管静脉套扎术后病情稳定后出院。但仍因腹胀及肝性脑病发作多次住院治疗。平时长期口服“**、螺内酯、维生素B4片”控制。1+年前及9月前曾先后于我院行两次“经肝动脉自体骨髓干细胞移植术”，术后患者一般情况可。6月多前因眼睑浮肿多次小便查得尿蛋白（++），我院诊断为乙肝相关性肾炎，口服“**（30mg/日）”后尿蛋白一直在（0～+）。约3+月前病员出现反复发热，约每日1-2个发热高峰，最高体温40℃，多数在38.5℃至39℃之间，初期伴腹痛，无腹泻，无咳嗽、咳痰、尿频、尿急症状。诊断为自发性腹膜炎，经“亚胺培南”抗感染治疗后腹痛缓解，但发热仍反复，发热经柴胡、安痛定及物理降温后体温可迅速缓解。病员血象明显升高，低蛋白血症明显，查体未见明确感染灶，血、尿、大便培养阴性，经“头孢噻肟钠”治疗后症状无缓解，并且出现胸锁关节、踝关节、右肩关节疼痛，于9月3日转至重庆某三甲医院检查诊断发热原因为败血症（血培养：大肠埃希菌阳性，对阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南敏感），经“美罗培南及亚胺培南”抗感染、拉米夫定片抗病毒等治疗后体温逐渐正常，右肩关节痛仍明显，需间断服用“消炎痛片”止痛治疗，于9月10日转回我院予以“亚胺培南”治疗1月后停药。住院期间因凝血功能差、低蛋白血症多次输注同型血浆，无输血反应。1+月前患者再次出现反复发热（体温最高40℃）伴畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿频尿急等不适，予以“头孢曲松钠（进口）”抗感染治疗1周后，血培养结果提示大肠埃希菌（药敏结果提示只对碳氢酶烯类敏感），遂换用“美罗培南”抗感染治疗2周后，患者体温仍维持在39℃，每日一次，多于午后及夜间发热，无畏寒、寒战、咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻、尿频、尿急等症状，为求进一步诊治于11月24日复到重庆就诊，经血培养仍提示大肠埃希菌感染，药敏结果对“阿米卡星及亚胺培南”敏感，骨髓培养、尿培养均未见异常，骨髓涂片疟原虫检查未找到疟原虫，骨髓涂片细胞学检查提示脾亢。给予“亚胺培南”抗感染治疗2周，患者仍反复发热，伴畏寒、寒战，后根据药敏结果换用阿米卡星治疗3天，患者发热更频繁，体温最高达40.3℃，考虑真菌感染可能，换用“亚胺培南加米卡芬净”抗感染治疗，患者病情仍无缓解。目前精神差，纳差，睡眠差，二便正常。诉疲乏，腹胀，尿少，服利尿剂后小便量可达2000ml，发病以来病员体重下降20斤。
　　既往身体状况一般，发现乙肝10余年，3月前开始口服“拉米夫定片，一片/日”。否认结核、疟疾等其他传染病史；否认“高血压”、“糖尿病”等慢性病史；否认“心脏病”史，曾出现高血钾症所致胸闷、心累、气紧症状；曾于近两次住院期间多次输注同型血浆，无输血反应。
　　个人吸烟20年，约每日1包，偶尔饮酒，已戒。
　　体格检查
　　T：36.5℃ P：85次/分 R ：20次/分 Bp: 110/60mmHg
　　发育正常，营养中等，精神欠佳，步入病房，自动**。神志清楚，语言清晰，查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜未见明显黄染及出血点，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无浮肿，巩膜轻度黄染，双侧瞳孔等大形圆，直径约 0.3cm，对光反射灵敏，眼球运动正常，球结膜无水肿，睑结膜无充血。唇无紫绀，咽部充血，双侧扁桃体未见肿大。颈软，气管居中，颈静脉无充盈，肝颈征阴性，甲状腺未扪及肿大。胸廓对称无畸形，双肺叩呈清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心尖搏动位置正常，心前区触无震颤，叩诊心界无扩大，心律85次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部丰满，软，未们及包块，全腹无压痛、肌紧张及反跳痛，莫菲氏征阴性，肝肋下未扪及，脾位于肋下3cm，肝肾区无叩击痛，移浊阳性，肠鸣正常。脊柱及四肢无红肿畸形压痛。**及外生殖器未见异常。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。
　　辅助检查：血常规（2011-12-7） RBC 2.15×1012/L，Hgb 65g/L，WBC 7.32×109/L，N 91.9%，plt 24×109/L。尿常规（2011-12-5）隐血（+++），红细胞计数 185.5个/uL，白细胞计数 34.3个/uL。肝功（2011-11-15）：ALB 27.2g/L，ALT 84U/L，AST 159U/L，总胆红素21.5umol/L，直接胆红素18.8umol/L，总胆汁酸35.7unol/L（↑），前白蛋白46mg/L，胆碱酯酶2.21KU/L（↓）。PT 16秒，PTA 73%。HBsAg 5410.000（↑），HBeAb 0.005（↓），HBcAb 0.009（↓），血培养（2011-12-3）大肠埃希菌，对阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南敏感。增强MR（2011-11-25）：1、肝硬化，脾大，腹水，侧支循环开放。2、肝静脉、门静脉主干及分支细小而显示欠清，脾静脉为明显显示，请结合临床。3、右肾小囊肿可能。4、胰腺体尾见卵圆形囊性肿块，性质待定，结合临床除外假性囊肿可能。骨髓细胞学检查（2011-12-1）：髓象提示脾亢。心脏彩超（2011-12-6）：双房增大，肺动脉增宽，三尖瓣轻度关闭不全。CT（2011-12-8）：1、双肺少许散在纤维灶。2、左下胸膜稍增厚、3、肝硬化，脾大，腹水，侧支循环开放。4、胰腺假性囊肿形成可能。5、肝脏小囊肿。
　　患者血培养及药敏试验结果明确，但治疗效果始终不理想，求各位同仁宝贵意见！谢谢