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周六值班,自己一线处理了病房一个急性PE的患者:从出现症状到自动出院(抢救无望)整整12小时。
患者,男,68岁,T7,8椎体压缩性骨折伴不完全SCI十天,解大便后突发剑突下闷痛5min。
到床边时,患者已经鼻导管吸氧,5-6L/min,监护显示SaO2:85-90%。患者呼吸急促,烦躁不安(在床上不断变换**),额头微汗。我的第一映象:MI? HF? PE? 气胸?
查体:T:38.5度,呼吸:31次/min,心律:125-130bpm;BP:115/85mmHg。肺部听诊:两肺呼吸音增粗,左侧较右侧稍低,右肺可及干啰音。心律齐,收呼吸干扰而心音听诊不满意,未及脉搏短绌。剑突以及下腹部压痛(+)。简要复习病史:患者凝血四项正常,纤维蛋白原增高1倍(回到床边,翻开被子可见右下肢较左侧似乎有增粗,髌上10cm围度右侧较左侧粗2cm)。
立即查心电图(窦性心律,HR105bpm,未见明显st-t改变)、心肌酶谱(含tropninI)、D-Di、电解质。
此间患者氧饱和度不满意,胸闷持续,予以欣康1#,po,once,并改面罩吸氧,10-12L/min,患者自觉胸闷痛好转,氧饱和度维持在95%。
30min后结果回报心肌酶谱:LDH,AST轻度增高,TropninI(-),K:3.13mmol/l,肌酐轻度增高(1.5mg/dl)。D-Di:增高到高限三倍。
予以静脉补钾(10%kcl10ml+NS500ml,once)
电话通知呼吸科二唤急会诊排除PE,会诊意见:建议立即行床边胸片、心脏超声、血气及下肢深静脉彩超。
电话联系床边胸片以及彩超。
60min后:胸片显示两上肺轻度水肿,心超显示轻度肺动脉高压,EF?,未见明显右房室增大。血气:FiO2:61%下氧分压112mmHg,SaO2:98%。(床边下肢彩超效果不佳,需要到彩超室检查。鉴于患者病情不稳,暂未行)。
再次电话联系呼吸科二唤:鉴于患者呼吸急促、吸氧下氧饱和度仍不满意,心动过速持续存在,PE仍不能排除,建议转ICU,并急诊行CTPA.
电话联系ICU二唤:同意转入,建议争取完成下肢彩超检查。
备氧气袋吸氧、抢救车,医生陪护行彩超检查。
彩超显示:右下肢广泛DVT(亚急性),左下肢部分DVT。(期间患者鼻导管吸氧下SaO2:82-85%,完成检查后急入ICU)。
入ICU后即行抗凝治疗(低分子肝素),稳定后急诊行CTPA:右肺上下动脉广泛栓子,左肺下动脉部分栓塞。
者面罩吸氧下氧饱和度持续下降,转气管插管,机械辅助通气。
未来得及行溶栓治疗患者出现心脏骤停,行CPR抢救。
患者家属放弃治疗,自动出院。
回顾次病例,有很多感慨:
1. 此人病史及症状有四点强烈提示PE:1)长期卧床制动病史呼吸急促伴胸闷痛,2)右下肢增粗;3)呼吸急促伴胸闷痛,面罩高流量吸氧下氧饱和度仍未达95%以上 ,4)基本排除MI,气胸;
2. 实验室检查D二聚体增高,纤维蛋白原增高,AST,LDH轻度增高也有提示作用;
3. 心超和第一次血气结果并不支持PE,但病人给我的映象始终都不能排除PE(安全起见,宁可当急症处理);
4. 以后工作中要注意:长期卧床患者(尤其SCI,关节置换、卒中患者)要重视DVT的预防,提高PE早期症状的警惕。 |