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80%的人在其一生中发生过腰腿痛。腰痛伴下肢放射痛是腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症的典型症状表现,而髋关节骨关节炎同样可出现髋部及下肢疼痛。由于腰腿疼痛的症状表现互相重叠掩盖,如果询问病史不详细、临床检查不细致加之对腰椎、髋部疾病的临床症状思维定势,很可能导致误诊甚至误治,给医患双方带来严重伤害。
对于这样一类髋关节和腰椎退行性病变同时发生、互为因果的疾病,早在1983就有外国学者对其进行详细论述,但是一直以来都未得到广泛重视,它的名字就是髋脊柱综合征。
1定义髋脊柱综合征(Hip-Spine Syndrome,HSS):髋脊柱综合征早在 1983 年就被报道。在老年人群中,髋关节的退变性疾病与腰椎的退变性疾病可以同时发生,且可互为因果,症状有相似之处,因此这使得确定症状的主要来源变的非常困难,甚至造成误诊和误治。此类疾病被称之为髋脊柱综合征(Hip-Spine Syndrome,HSS)。
2分类按照临床症状的来源将髋脊柱综合征分为四类:简单型;复杂型;继发性;误诊型。
简单型:是指髋关节病变与腰椎病变并存,但临床症状的主要来源非常明确; 复杂型:是指髋关节病变与腰椎病变并存,但仅通过病史及体格检查无法确定症状的来源; 继发性:是指并存的髋关节病变与腰椎的病变可以互为因果,相互影响的类型; 误诊型:是指症状的主要来源未被正确诊断而导致不必要或错误治疗的类型。
3发病机制病理基础:炎症因子、氧自由基、免疫反应等学说。 生物力学的改变是重要原因。膝关节、髋关节和腰椎三者构成一个生物力学的整体,三者之间关系密切,互相影响。肌肉失衡、姿势异常或者骨骼畸形等往往会诱发骨与关节的病变。
人体矢状面下肢关节角度示意图
骶骨终板受力示意图,脊柱状态不同,髋、膝关节受力不同。 A正常脊柱;B代偿脊柱;C失代偿脊柱。G:重力;M:腰背部作用力;CF:骶骨终板所受合力。
4诊断流程完整的病史收集; 详细的体格检查; 全面而有针对性的辅助检查; 必要的诊断性注射和神经根阻滞。
5诊断要点为了减少误诊及误治的发生,对于髋脊柱综合征的诊断主要应从以下几个方面入手:
首先,应加强对于此类疾病的认识和重视;在临床工作中遇到以腰部疼痛不适就诊的患者时,要想到此类疾病的可能性,要详细询问病史,完整的了解患者的疾病情况。
其次,应进行详细的体格检查;当怀疑患有此类疾病的患者前来就诊时,不能想当然的认为是腰椎、髋关节或骶髂关节的单一病变,而是要进行全面而详细的体格检查。
第三,应全面而有针对性的进行辅助检查;当怀疑患者的症状是由多方面因素引起时,应从高度怀疑的主要病因入手逐步完善化验、影像学检查等辅助检查。
※小窍门 无症状志愿者的腰椎MRI检查也会存在椎管狭窄,一部分腰椎手术患者的髋关节影像也会同时存在病变。对于腰痛合并髋痛的患者进行关节腔内麻醉注射和神经根阻滞予以鉴别是非常重要的。根据患者症状有无明显变化来明确症状的主要来源。
6治疗选择简单型髋脊柱综合征:症状的主要来源明确,诊断清楚,只需针对性治疗主要病因。
继发性髋脊柱综合征:针对原发疾病进行治疗。当患者存在严重的髋部疾病且合并腰痛时,应首先治疗髋部疾病。髋关节置换术是减轻腰痛和改善腰椎功能的有效一种方法。
复杂型髋脊柱综合征:存在争议。外科治疗需要针对主要病因,对于严重骨关节炎考虑行全髋关节置换术,而又合并腰椎管狭窄或其他腰椎疾病需要外科手术治疗的患者。一般认为先进行髋部手术,疗效可靠。
Devin 等认为当患者存在明确的脊柱矢状位平衡畸形且并发髋关节骨性关节炎引起的髋关节屈曲挛缩时,即使腰椎管狭窄是疼痛的主要原因时,也建议首先治疗髋关节的屈曲挛缩畸形,这是因为如果不能重塑脊柱的矢状位平衡,则预后状况并不好。
而很多腰椎外科医生学会如 BackLetter 通常认为应该先治疗髋关节,这主要是因为髋关节置换术是骨科里较成功及预见性较好的手术,而大部分腰椎手术则由于患者年龄较大等原因在治疗效果上不能做出很好的预判。
误诊型髋脊柱综合征:应当及时纠正错误的诊断及治疗,再根据正确的诊断给予恰当的治疗方法,对于已造成不良后果的应采取积极措施进行补救。 ※小窍门 术前应该让患者了解当髋关节病变和腰椎病变并存时,针对一种病变的治疗可能使未得到治疗的另一种病变的症状更明显,甚至需要二期手术,以便患者正确认识,降低期望值,以免产生**。
参考文献: 1.Offierski CM, MacNabI.Spine. Hip-spine syndrome.1983;8(3):316-321. 2.Loughlin J.Knee osteoarthritis, lumbar-disc degeneration and developmental dysplasia of the hip--an emerging genetic overlap. Arthritis Res Ther. 2011;13(2):108. 3.Lee BH,Moon SH,Lee HM,etal.Prevalence of hip pathology in patients over age 50 with spinal conditions requiring surgery[J]. Indian J Orthop,2012,46(3):291-296. 4.Fogel GR,Esses SI.Hip spine syndrome: management of coexisting radiculopathy and arthritis of the lower extremity[J].Spine, 2003,3(3):238-241. 5.Gajraj NM.Selective nerve root blocks for low back pain and radiculopathy[J]. Reg Anesth Pain Med, 2004,29(3):243-256.
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