面对多种并存疾病的麻醉处理

洛*

　　今天碰到一例急诊，男患，77岁，诊断：左股骨颈骨折，拟急诊行左全髋关节置换术，ASAIII级。患者身高165cm，体重68kg。禁食水时间约为10小时。患者有房颤病史，平素口服华法林，最后一次口服时间距离手术约10小时。同时患有帕金森病，口服左旋多巴治疗，患者有轻度抑郁症，未服用任何抗抑郁药。心功II级。平时血压140-150/90-100mmHg左右。起搏器植入11年，模式为VVIR，设置为心律低于60bpm时起搏。心动超声检查结果为：双房增大，二尖瓣中量反流，三尖瓣少量反流，EF54%。左下肢动脉有少量血栓形成。心电图：心房纤颤，心律84次/分，ST-T变化。血常规：Hb122g/l，hct35%，plt200×109， 凝血象：pt24.5s↑，INR2~3之间，其余正常。 手术预计历时2小时。
　　我们的麻醉方案是：选择气管插管全身麻醉。行有创动静脉监护。诱导：**：1.5mg，苏**15mg，顺苯阿曲库铵14mg，依托咪酯：14mg，利多卡因：50mg。术中维持使用七氟醚维持，MAC在0.8-1.2之间，间断给予顺阿曲库铵。考虑到患者术前使用了华法林，而且手术不能推迟，我们在手术开始前输注新鲜冰冻血浆FFP600ml，并备好红细胞2u。由于植入了起搏器，所以在使用电刀时，嘱术者尽量不长时使用电凝，并且密切注意有创动脉波动波形。对于帕金森，由于平时比较少碰见，所以我们当时仅评估了其气道情况，（无困难气道体征）和用药情况对麻醉的影响，当时赶紧查了下《米勒麻醉学》，但是上面对于帕金森的麻醉处理并不多：“帕金森病的治疗应该在术前开始，并持续至术晨，这种治疗会减少流涎，从而减少误吸和呼吸无力。术后立即恢复治疗很重要，避免使用吩噻嗪和丁酰苯类的药物，它们可抑制多巴胺的释放，或与多巴胺竞争受体。药物也应当在术前一晚和手术当天晚上及时应用。氯氮平不会恶化帕金森病的运动障碍，术后用于终止左旋多巴引起的幻觉。”
　　术中情况：诱导插管后，血压降低至90/45mmHg，心律60bpm，静注肾上腺素5ug，血压至111/70mmHg，心律75bpm。术中较平稳，血压在100-130mmHg/50-70mmHg之间，心律60-90bpm之间。术中未补充左旋多巴（科里没有）。手术历时约2.5小时,出血量约800ml，输注红细胞4u，晶体液1000ml，胶体500ml。术毕尿量为200ml。术后镇痛给予**5ug，帕瑞昔布钠40mg。等肌松恢复，拔管，观察30min，患者意识较淡漠，血氧吸空气94%，吸氧能达100%，送回病房，吸氧监护。嘱其及时使用左旋多巴。
　　这个病例是个急诊手术，术前也没有太多时间准备，虽然术中较平稳，未出现意料之外的情况，但是当时心理还是感觉没底，并不知道这些做法是否合理。比如：术前使用华法林，虽然知道书上说的是可以输注12-15mlFFP防止凝血障碍，这个做法是否有指南方面的资料?华法林一直都是说推迟手术5-7天。帕金森病对麻醉生理是如何影响的？如何预防房颤栓子脱落？（患者虽然在心动超声中没有提示有心房栓子，但是科里的老师说在心房后壁的栓子，普通心动超声是查不出来的，只有用经食道超声才能明确，不知道这个说法有没有依据？） 各位老师是否有这方面的最新资料或指南呢？或者有这方面的经验？另外这个麻醉案例的处理，在哪些方面是欠妥当的？另外，在面对多种疾病并存的时候，应该如何用临床思维去思考和处理呢？