脑弥漫性轴索损伤62例治疗分析

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摘要]  目的 探讨脑弥漫性轴索损伤（DAI）的诊断标准、治疗和预后的相关因素。方法 通过62例的临床资料的归纳。分析和总结。结果 62例中93.54%为交通事故致伤，坠落伤占6.46%，治愈率为25.81%。结论 DAI的CT诊断除目前的诊断标准外，基底池。四叠体池和环池结构不清并蛛网膜下腔出血也应成为DAI的影像诊断标准之一，在康复期，高压氧是一种有效的方法之一、预后除与入院时GCS评分。瞳孔改变。年龄及脑出血灶等部位有关外，高血糖也是影响预后的重要因素之一。

      关键词 脑损伤 弥漫性轴索损伤 高血糖

      脑弥漫性轴索损伤（diffuse axonal injury,DAI）是一种特殊类型的颅脑损伤，DAI最常见于车祸致颅脑伤病人，也可见于坠落伤病人，锐器颅脑伤病人则较少见。DAI属于原发性闭合性颅脑外伤，是外伤直接引起的脑白质广泛性轴索损伤。在闭合性颅脑损伤病人中占29~53.5%，其临床特点为病情危重、昏迷时间长、伤残率和死亡率高。临床至今尚无治疗DAI的有效药物和措施，我院从2001年1月~2006年12月共治疗62例DAI病例，通过分析和总结来探讨DAI的临床诊断、治疗和预后。

      1 资料与方法

      （1）病例来源及纳入标准

       一般资料  病例采集于2001年1月~2006年12月之间的62例DAI病例，男46例，女16例，年龄11~76岁，平均38.31岁。全部行螺旋CT扫描。

      （2）临床资料

       62例均为闭合性颅脑损伤，其中14例无合并伤，48例合并有胸部、腹部及四肢伤，致伤原因为车祸致伤58例，坠落伤4例。就诊时间0.5~5h，平均1.73h。

       临床表现 （1）入院时GCS评分3~8分者42例，9~12分者14例，13~15分者6例。（2）原发意识障碍着：根据意识障碍持续时间长短分≤24h者4例，＞24h者58例，在临床治愈16例中，最短3天，平均14.81天。瞳孔情况：双侧瞳孔不等大28例，等大等圆25例，双侧瞳孔散大9例。

       入院时血糖测定  血糖3.76~28.75mmol/L，平均10.89mmol/L；其中死亡的20例中，血糖9.68~28.75mmol/L,平均15.82mmol/L。

        CT检查资料 脑内多发点状出血及脑内小血肿（≤20ml）42例，合并硬膜外、下及脑内血肿24例，基底池、四叠体池和环池结构不清并蛛网膜下腔出血28例，脑室内出血8例，胼胝体、基底节区及脑干出血8例，合并急性脑肿胀15例，正常1例，中线移位17例。

        治疗 经开颅血肿清除+去骨瓣减压10例，其余给予吸氧、止血、脱水、冬眠低温及脑细胞功能恢复药物，相继行气管插管或气管切开38例，有8例在康复期给予高压氧治疗。

       2  结果  根据哥拉斯格预后评分（GOS）标准 ：恢复良好16例，中度残疾9例，重度残疾7例，植物生存8例，死亡20例；有2例好转后放弃治疗而出院。死亡原因：病情发展快并急性脑疝9例，合并多发伤5例，急性肾功能衰竭1例，合并肺部感染及全身衰竭5例。

       3  讨论

       1956年srtich首先报道脑弥漫性轴索损伤，并详细叙述了DAI的病理特点，DAI主要发生在脑的中轴、两侧大脑半球的灰质和白质交界处、胼胝体、皮质下结构、中脑被盖、桥脑和小脑脚等部，损害的特点是广泛性的脑挫伤，伴以点片状出血和水肿，目前多数学者认为DAI属重型颅脑损伤，是颅脑外伤死亡的重要原因。

（1) 致伤原因及临床表现 DAI大多数为交通事故所致，少数为坠落或殴打伤。临床表现主要为伤后有不同程度的原发性昏迷，且持续时间长，入院时部分有瞳孔改变，甚至早期既出现生命体征的改变，临床缺乏明确的定位体征，并且GCS平分较低。

（2）CT的诊断标准 CT图像具有的特点：a大脑半球皮层髓质交界处单个小出血灶，直径＜2cm b胼胝体基底节和内囊小出血灶 c脑室内出血 d脑干出血 e如果不并发脑挫伤、硬膜外、下出血等，很少有中线移位，中线移位＜5mm。少数患者颅脑CT未见异常，但临床上难以解释的长时间的原发昏迷者则需临床诊断DAI，本组有1例此情况，并且CT图像上显示出基地池、四叠体池和环池结构不清并蛛网膜下腔出血也应列为CT的诊断标准中，因为有部分病人在早期或超早期CT扫描以上述改变为主，随着时间的推移，出现DAI的典型表现。

（3）治疗 a一般治疗：包括密切注意生命体征的变化，动态CT观察颅内病变的演变，保持呼吸道通畅，一旦出现呼吸困难及低氧血症，应立即气管切开，早期可给予呼吸机，维持脑组织氧浓度，免受脑组织继发损害；应用止血剂、脱水药、抗生素及神经代谢药物，保持水电平衡，如果有高血糖，则给予胰岛素，及早控制血糖对改变预后有重要意义；有高热病人可采用亚低温治疗；如持续昏迷的病人则及早给予鼻饲营养以保证病人的能量需求。b手术治疗 ：DAI合并有硬膜外、下或脑内血肿的病人，根据损伤的范围及血肿量，以及中线移位情况来决定是否手术治疗，如出现一侧瞳孔散大，昏迷加深，CT提示有一侧半球肿胀或水肿，中线移位明显的病人可采取去骨瓣减压治疗，以缓解颅内高压引起的继发性损害。康复期治疗：积极防止各种并发症的同时，应强调综合治疗，提高生存质量，减少病残；在各种催醒疗法中，高压氧的作用比较肯定。

预后 DAI病人预后差。一般认为DAI预后与入院时GCS评分、瞳孔表现、年龄及出血灶部位等明显有关。本组资料分析看，伤后高血糖也是影响预后的重要因素之一，在死亡的20例中血糖9.68~28.75mmol/L，平均15.82mmol/L，而在恢复良好的16例中，血糖在3.76~13.01mmol/L，平均8.68mmol/L也说明了这一点，因此在DAI的病人中，监测血糖的变化，及早控制血糖也是救治的关键之一