主动脉夹层病人的观察与急救护理

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作者：宋玉玲,谈 伟,陈治霞    作者单位：730050，中国人民[根据相关法规进行屏蔽]第一医院。
【关键词】  主动脉夹层;观察;急救护理
主动脉夹层指主动脉腔内血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴方向扩展，形成主动脉壁的二层分离状态，又称主动脉壁间动脉瘤或主动脉分裂[1]。本病少见，一般起病突然、发展快、病死率高、预后极差，实施有效的治疗及护理有着重要的意义。现将主动脉夹层的急救与护理综述如下。
　　1 病因
　　目前病因尚不明确 其相关病因中最常见的病因是高血压，其次为马凡氏综合征、动脉粥样硬化、妊娠末期或介入性心血管诊疗操作时等。
　　2 分类
　　目前常用的分类方法是DeBakey和Stanford分类法。DeBakey分类法中内膜破口位于升主动脉，并越过主动脉弓向远端延伸至降主动脉为Ⅰ型;内膜破口起始并局限于升主动脉为Ⅱ型;内膜破口起始于降主动脉向远端(经常)或近端(少见)扩展为Ⅲ型。Stanford分类法中所有累及升主动脉夹层病变为A型;所有不累及升主动脉夹层病变为B型。AD可进一步按时间来分类，分为急性期(发病3 d内)、亚急性期(发病3 d至2个月)和慢性期(发病后2个月以上)[2]。
　　3 病理变化[3]
　　3.1 内膜撕裂
　　急性主动脉夹层分离的病理特征是主动脉内膜撕裂，血流经裂口进入中层，有原发形成分离的假腔，并与血管真腔相通。
　　3.2 假腔
　　一旦夹层形成，沿着主动脉中层的外1/3的长轴迅速进展，发展的速度与血流动力学有关，在主动脉弓假腔通常沿大弯部扩展到无名动脉与左锁骨下动脉，在降主段分离，位于血管的前侧壁，有时累积腹主动脉甚至侵犯左肾动脉。
　　4 检查
　　4.1 心电图
　　严重的胸痛而没有心电图的改变是急性主动脉夹层的有力证据。
　　4.2 胸部X线片
　　80%主动脉夹层的病人胸部X线片上有一个或多个异常表现，少数病人胸部X线片检查完全正常。
　　4.3 超声心动图
　　是最有效的快速诊断方法。
　　4.4 计算机断层扫描(CT)或核磁共振成像
　　能直接显示主动脉夹层的真假腔，清楚显示内膜撕裂的位置和剥离的内膜片或血栓。
　　5 临床表现
　　突发性心前区疼痛，疼痛剧烈难以忍受，呈刀割或撕裂样，伴烦躁不安，大汗淋漓，疼痛部位多在胸前区向背部放射，随夹层涉及范围而可以延至腹部、下肢、壁及颈部。休克：病人因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心律加速，但血压常不低或者增高，如外膜破裂出血则血压迅速降低，常伴有晕厥和死亡。相关系统症状体征：①心血管系统：累及主动脉瓣，导致主动脉瓣关闭不全。②主动脉分支受压或内膜裂开：周围动脉阻塞时可引起颈、肱动脉或股动脉一侧脉搏减弱或消失。③神经症状：主动脉夹层延伸至主动脉分支颈动脉或肋间动脉，可造成脑或脊髓缺血，引起偏瘫、昏迷、意识模糊、截瘫、肢体麻木、反射异常、视力与大小便障碍。④压迫症状：主动脉夹层压迫肠系膜动脉时可引起恶心、呕吐、腹胀、腹泻、黑粪等症状;压迫颈交感神经节引起霍纳综合征;压迫喉返神经致声嘶;压迫上腔静脉致上腔静脉综合征;累及肾动脉可有血尿、尿闭及肾缺血后血压增高。
　　6 急救护理
　　6.1 急救原则
　　迅速控制血压，镇静止痛及对症处理，保护受累的靶器官，降低病死率。
　　6.2 护理措施
　　6.2.1 一般护理
　　①病人住监护病房，吸氧，心电监测，建立静脉通道，严密观察心律、呼吸、血压变化并做好记录，备好抢救药品和器械，发现异常及时处理。②绝对卧床休息，给予清淡易消化食物，保证足够膳食纤维，以保持大便通畅，忌排便用力，必要时使用通便药物，以免加重病情。
　　6.2.2 镇静止痛
　　一般止痛剂无效时，遵医嘱给予**、哌替啶止痛，并严密观察有无呼吸抑制。
　　6.2.3 控制血压
　　分别测量四肢血压，使收缩压控制在13.3 kPa ～16.0 kPa，急性期过后可通过口服降压药物控制血压在17.3 kPa以下，避免分裂继续发生[4]。快速降压以硝普钠静脉输注最有效和最常用，微量泵以12.5 μg/min～25.0 μg/min开始，根据血压水平逐渐增加剂量。
　　6.2.4 减慢心律
　　将心律控制在60/min～70/min，降低心肌收缩力和射血速度，减少对主动脉的激惹作用，可选用β受体阻滞剂。
　　6.2.5 心理护理
　　由于主动脉夹层病人剧烈疼痛，护士应多安慰病人，耐心做好解释工作，保持情绪稳定，必要时家属床旁陪护，增加安全感。
　　6.2.6 疼痛缓解后做影像学检查[5]
　　确诊夹层血肿范围、裂口部位，进一步诊疗。血压降至正常、心律减慢、疼痛明显减轻或消失为夹层血肿停止扩展的指证[6]。
　　6.2.7 围术期护理
　　术前做好健康教育及心理护理，给予病人镇静、止痛、制动、保持大便通畅及控制高血压等;术后密切观察病情，严格控制高血压、预防感染及栓塞等并发症[7,8]。
　　7 小结
　　主动脉夹层是临床上少见而严重的急症。病人往往起病急，病情变化快，容易误诊，如抢救不及时就会导致病人死亡，作为专科护士，应充分了解该病基本常识，熟练掌握抢救原则，加强生活护理，多巡视病人，及时发现存在的情况，做出相应处理，并向医生汇报病情，及时调整药物，安全度过急性期。
【参考文献】
  　[1] 李小燕，袁凤其，葛永贵.主动脉夹层的急救护理[J].护士进修杂志,2000，15(6)：442443.

　　[2] 王吉耀.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2005:360364.

　　[3] 邝安壁.内科手册[M].上海:上海科学科技出版社,1989:499502.

　　[4] 吴淑文.夹层动脉瘤[J].实用护理杂志，1998，14(2)：8990.

　　[5] 刘国仗.主动脉夹层血肿的诊断和治疗[J].中国循环杂志，1993(3):131132.

　　[6] 陈锦明，彭水先，杨学新，等.主动脉夹层的早期诊断与治疗[J].内科急危重症杂志，2001，7(1):2023.

　　[7] 杨秀玲,左健,陈文生,等.主动脉夹层动脉瘤病人腔内隔绝围术期护理[J].护理研究,2007,21(2B):419421.

　　[8] 郭建星,呼和平,武艳.1例主动脉夹层瘤带膜支架植入术病人的护理[J].护理研究,2007,21(6C):1601.