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患者,女性,65岁,农民,因发热1个月,伴咳嗽、咳痰半个月入院。
现病史:入院前1个月受寒后出现发热,午后为著,体温最高达39℃,伴有发冷无寒颤,并有盗汗,乏力,无咳嗽、咳痰。在外院予以青霉素每日800万U静脉滴注3天,症状无明显好转,仍发热,体温波动于38~39℃,半个月前开始出现咳嗽、咳少量白色黏痰,乏力、盗汗,纳差进一步加重,无咯血、胸痛及消瘦。在外院拍X线胸片显示“左肺下叶背段空洞”,诊断为“肺脓肿”,予以“头孢呋辛钠”每日5g静脉滴注1周,症状仍无明显好转,为进一步诊治收入院。
既往史:糖尿病史5年。否认结核、肝炎等接触史及患病史,无慢性咳嗽、咳痰、喘息病史。无烟酒嗜好,否认家族遗传病史。
入院查体:T 39.3℃,P102次/分,R 26次/分,BP 122/70 mm Hg。神志清楚,营养中等,皮肤无黄染,慢性病容,皮肤无皮疹及出血点,全身浅表淋巴结均未触及,结膜无苍白,巩膜无黄染。颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大。胸廓无畸形,双侧呼吸运动一致,左侧背部触觉语颤增强,左侧背部叩诊浊音,右肺叩诊清音,左侧背部可闻管状呼吸音及少量湿啰音,右侧呼吸音清。叩诊心界不大,心律110次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部触诊软,无压痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音3~4次/分,双下肢无水肿,关节无红肿压痛,无杵状指(趾),生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查:WBC 9.79×l09/L,N 0.876(87. 6%),L 0.0118(11.8%),Hb 121 g/L,PLT 225×l09/L,红细胞沉降率52 mm/h,空腹血糖10.6mmol/L,PPD试验(一)。X线胸片:左肺中可见片状密度增高阴影,其内可见空洞。胸部CT:左肺下叶背段可见大片状密度增高影,其间可见不规则空洞影,未见钙化。3次痰病理检查未发现瘤细胞。院外痰涂片抗酸杆菌阳性,多次痰培养均无致病菌及真菌生长。痰涂片示少量G+ 球菌,肺炎支原体抗体阴性。
结合以上病例资料,请回答以下问题: 1. 总结患者病史特点(10分) 2. 给出临床诊断及其依据(20分) 3. 给出鉴别诊断及其依据(10分) 4. 需要做哪些进一步检查?(10分) 5. 给出治疗原则、措施及其依据(15分) 6. 结合该病例临床表现分析解剖、生理、病理、病生等可能的发病机制(15分) 7. 给出治疗过程中的医患沟通内容(10分) 8. 给出该患者的出院指导(10分) |