关于急性胆囊炎/胆管炎的误诊分析、病例讨论

公**秋

对于急性胆管炎/胆囊炎 的病例， 虽然说诊断不难，但是如果认真分析起来，还是可以存在很多问题！最近遇到一些病例都不是很典型，有时候还真让人难以抉择，并不是每一个病例都像教科书上写的那么生动具体容易诊断的。为此特发此帖，继 ‘主动脉夹层误诊分析’‘胃食管反流病误诊分析’之后，讨论‘急性胆囊炎误诊分析’。个人觉得这些专题讨论，如果大家一起来参与，说出自己的经验经历和心得，必定能共同进步！在下便先行献丑，抛砖引玉！欢迎指教！
     抛砖引玉！欢迎指教！

公**秋

https://bbs.iiyi.com/thread-2030805-1.html   附一病例分析

女、51岁，2004年1月开始无任何诱因出现胸骨后疼痛，紧束感，并且向右肩、背部、左手放散。ECG提示：V4-5导联  T波导致， V3导联  T波低平   V3-5导联  ST段下移。诊断为冠心病心绞痛，服用速效救心丸，心痛定后症状缓解。2005-05-14以上腹部突然剧痛伴恶心、呕吐急诊。查体：上腹压痛、无肌紧张，余无异常。ECG窦性心律，HR78次/min，点粥不偏，室性早搏4--6次/min，V4-5导联T波导致，V3导联T波低平，V3-5导联ST段下移。补液及口服美西律、硝苯毗啶等冠脉扩张药，症状无改变6小时后T 38.7度
WBC10.4x10的9次方，N0.28.右上腹胀痛加剧，以2胆囊区明显。B超检查：胆囊壁粗糙，增厚，内见光团，有声影。诊断为慢性胆囊炎、胆结石。经抗感染，纠正水电解质平衡等综合治疗后，症状缓解，复查ECG心肌缺血改变好转，室性期前收缩消失。 2005--07--11住院行胆囊切除术后至今未出现心脏症状，心电图正常。

             本病例，其实还忽略了一个更为重要的问题。这个病例是06年某个单位的一个误诊病例（单位名不好公布），这是一个很明显的 ‘胆心综合征’现在我们临床医生大多听过见过处理过相似的病例。但是，如果读者们留心的话，这个病例在诊断的过程中留有一个很大的安全隐患！不知道你们发现没有！
            主动脉夹层！对，就是这个疾病。也许是最近我在做这个疾病的调研报告所以比较关注，但是客观来讲。中老年病人，大多有高血压病史，患者突发剧烈腹痛，伴恶心呕吐。这个时候我们除了要就近考虑之外还要考虑别的能够马上致命的疾病（我的老教授经常这么告诫我，所以我也迷上说这句话了现在），考虑到中老年人急剧的腹痛，恶心呕吐，能够马上致命的疾病，最多见的莫过于主动脉夹层！剧烈腹痛的疾病很多，腹腔里面的感染炎症当然可以，但是说到急剧，炎症一般几乎不会是急剧的！炎症是有一个过程，而主动脉夹层就不同了，它是可以一瞬间就形成而造成压迫或是缺血导致剧痛，恶心呕吐。还要
            想到主动脉夹层之外，也要马上想到AMI，这点本案例的作者显然也是考虑到了，做了ECG，没有太大的异常，所以也就不考虑冠心病惹的祸了，而转移注意力到腹腔。
            为什么不考虑主动脉夹层呢？值得疑问！也许作者有别的方法已经排除主动脉夹层了，但目前来说，排除主动脉夹层比较稳妥的方法恐怕就是CT了，当然这个检查有点贵，但这些特殊病例的时候做好病人及其家属的沟通工作，还是很有必要排除主动脉夹层的。即使不做这个检查，最起码的心脏的听诊，主动脉的听诊，四肢的血压还是有必要测量的吧，我觉得。

            见到胆囊里面有石头就直接诊断为 慢性胆囊炎？当然，这个诊断没有错，但是它是不是导致这个急剧事件发生的凶手，还不得而知吧。尤其是病人的血常规并不支持这一诊断。但是经过抗感染补液等对症治疗后好转，解痉镇痛好转，就基本可以断言这次是胆囊内石头惹的祸的。

公**秋

定义：急性化脓性胆管炎是急性胆管炎的严重阶段。我们本帖就是讨论这两个病，一是早期的急性胆管炎，二是晚期的化脓性胆管炎。在我国最常见导致这个疾病的原因就是肝内胆管结石，然后是胆道寄生虫和胆管狭窄，寄生虫的病例随着人们的生活水平提高而开始少见，反正我见过的就比较少，可能跟我所处的城市的环境有关。

          毫无疑问，当一个病人，出现腹痛（尤其是右上腹痛）、黄疸、伴寒战高热、墨菲氏征阳性、血白细胞.>10x10的9次方或者中性粒细胞.>77%的时候，最好是再加上B超的验证，明显的一个结石堵在胆囊或是胆管，任何医生应该都不会误诊！但是，事情往往并非如此。
     误诊一：老年男性，有高血压冠心病史，突发脐周腹痛、发热、腹软、 为触及肝脾及肿块、腹部无压痛无反跳痛、白细胞8.2x10的9次方、中性粒70%。急诊行心电图，发现ST段向上抬起0.2mm，舌下含服硝酸甘油等对症治疗无效，听诊心音主动脉关闭不全，初步诊断：AMI。准备交给心血管科来处理。转入之前做了B超，偶然发觉胆囊有结石影，问病人之前是否有胆绞痛病史，答无。于是做一个墨菲氏征，强阳性！
     这是一个简单的病例，但已经突出了问题的存在，临床医生有时候往往太过在意AMI而忽略了其他问题，重点排除AMI没有错，但是必要的体格检查在病人刚来的时候没有做完整，是现代医生的弊病！很多医生现在连听诊器的半点精髓都学不到了，这是我的老主任对我们的谆谆教诲。自从有了CT，MRI，那以前该做的必须做的用手就能检查的常规体格检查就很少有医生正式认真的去做了。导致资源的浪费不止，很多时候往往错过了最主要的矛盾！！
      由胆囊的问题误以为是心脏的问题，我们专门有一个综合征叫做   胆心综合征
       胆心综合征是指胆道的疾病所引起的冠状动脉供血不足，心脏活动失调以及心电图异常的临床综合征。