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注册时间2011-1-16
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脑梗死(急性期)非溶栓治疗临床路径:
适用对象:第一诊断为脑梗死(ICD10:I63.9)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 住院标准日 天
住 院 第 一 天
日期
年 月 日
诊
疗
工
作
1. 询问病史及体格检查
2. 进行NIHSS评分
3. 开出辅助检查项目
4. 开放静脉通道
5. 需要吸氧者给予吸氧(1~5项在入院15分钟内完成)
6. 阅读CT扫描结果,排除脑出血
7. 追访检查结果
8. 做出初步诊断
9. 筛查是否适合溶栓治疗
10. 向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案(6~10项在入院60分钟内完成)
11. 选择以下治疗方案:
(1) 抗凝治疗□(栓塞性梗死首选,此类患者不适合溶栓)
适应症:房颤、有再栓塞危险的心源性疾病、动脉夹层或高度狭窄。
禁忌症:①NIHSS评分>15分; ②头颅CT有出血、有大面积缺血性脑梗塞现象;
③APTT、INR、或血小板计数超过正常范围。4家属或监护人拒绝。
(2) 降纤治疗□
(3) 抗血小板治疗□
12. 完成首次病程记录和“大病历”
医
嘱
非溶栓
选择一种治疗方法
1抗血小板□
2抗凝□
3降纤□
长期医嘱:
1. 神内I级护理
2. 饮食
普食□ 流食□ 半流食□ 低盐低脂饮食□ 糖尿病饮食□ 管饲饮食(营养配餐或自制营养流食)□
3. 测血压 频次( )□
4.褥疮护理(多部位)频次( )□
5. 抗血小板治疗□(选1种)
阿斯匹林□300mg ,qd
氯吡格雷□300mg ,qd
6抗凝治疗□(选1种)
低分子肝素钠(钙)□4000u或6000u/ih/q12h
华法林□
7脱水剂□(颅内高压者选用1-2种)
甘露醇□125mlml,ivgtt 频次
甘油果糖(或甘油盐水)□250ml,ivgtt q12h
8扩容制剂□
9降纤治疗(选1种)(FIB>1g/l,临床无出血征象,禁同时应用抗凝、抗血小板药物)
10神经保护剂□(选1种)
11活血祛瘀中药制剂或其他改善循环制剂等□(选1种)
临时医嘱:
1. 血常规、尿常规、便常规、急检生化全项、凝血四项
2. 心电图、头颅C或/和头颅MRI、颈动脉超声。
3. 瞳孔眼底检查
4. 认知评定或NIHSS评分
5. 肝素钠□ 用法:
护
理
与
健
康
教
育
1. 介绍病房环境、设施、设备以及主管医生、责任护士、护士长。
2. 告知患者的权利、义务与院内、科内规章制度。
3. 进行入院护理评估,并记录。
4. 静脉取血。
5. 指导患者做好溶栓治疗前的心理准备。
6. 护送患者到相关科室检查,如脑CT、MRI等。
非溶栓
护理:
1监测生命体征。
2保持呼吸道通畅。
3注意并发症的护理。
4加强营养和饮食护理。
5开展早期康复。
6训练床上大小便,必要时予以留置导尿及缓泻剂。
健康教育:
1. 向患者及家属进行用药宣教,包括用药原则、药物副作用和不良反应。
2. 掌握患者的心理反应,及时交流与开导,使其配合治疗,达到心理康复。
变
异
□ 无
□ 有,填写第11页
护士
医师
注意事项:
1. 入院接诊及完成检查和确诊,并筛选溶栓、抗凝、降纤等治疗方案时间,即在“卒中接诊绿色通道”时间需要在60分钟内完成,并在病程记录中体现。所有病例入院即采血检验,不论是否已经进餐,血小板、凝血项、急检生化、心电图等项未回报或CT未见报告不得实施溶栓或静脉抗凝、降纤治疗。
2. 抗凝或降纤治疗者不可同时抗血小板治疗,需要在抗凝或降纤24小时后加用阿司匹林,有禁忌者可用氯吡格雷。
3. 静脉溶栓、抗凝或降纤治疗需要签署知情同意书。选择适应症和排除适应症需要在病历上有记录,若为适应症而病人或家属拒绝者需要有委托书及相关签字。
脑梗死(急性期)静脉溶栓治疗临床路径
适用对象:第一诊断为脑梗死(ICD10:I63.9)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 住院标准日 天
住 院 第 一 天
日期
诊
疗
工
作
13. 询问病史及体格检查
14. 进行NIHSS评分
15. 开出辅助检查项目
16. 阅读CT扫描结果,排除脑出血
17. 追访检查结果
18. 做出初步诊断
19. 筛查是否溶栓治疗
20. 向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案。溶栓者需要签署知情同意书
21. 选择以下治疗方案
22. 尿激酶静脉溶栓治疗
适应症:①年龄18-75岁。 ②发病在3小时以内,最迟不超过6小时以内。 ③脑功能损害体征持续存在超过1小时,且比较严重(NIHSS评分7-22分) ④脑CT已排除脑出血或外伤(如骨折、脑挫裂伤)证据,也未显示脑梗死灶。 ⑤患者或家属签署知情同意书。
禁忌症:①既往有颅内出血史,包括可疑蛛网膜下腔出血史;近3个月有头颅外伤史;近3周有胃出血或泌尿系统出血史;近2周有大型外科手术史;近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺史。 ②近3个月有脑梗死或心肌梗死,但不包括陈旧小腔隙性梗死,并未遗留神经功能体征。 ③体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据。 ④偏瘫侧肌力3级以上且进展性卒中可能性较小
⑤口服抗凝药,且INR>1.5;48小时内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围)。⑥血小板计数〈100 000/mm3或凝血项异常,血糖〈2.7mmol/L。⑦收缩压>180mmHg或舒张压>100mmHg。⑧严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病。⑨妊娠。10不合作。
11完成首次病程记录和“大病历”
医
嘱
静脉溶栓
长期医嘱:
3. 神内Ⅰ级护理
4. 饮食
5. 普食□ 流食□ 半流食□ 低盐低脂饮食□ 糖尿病饮食□ 管饲饮食(营养配餐或自制营养流食)□
6. 生命体征监护
7. 吸氧
8. 定时翻身、褥疮护理,但注意避免用力拉扯肢体或暴力**□
9. 脱水剂(颅内高压者选用1-2种)
甘露醇□ 125ml,ivgtt 频次
甘油果糖□ 250ml,ivgtt q12h
10. 扩容制剂□
11. 神经保护剂□(选1种)
12. 活血祛瘀中药制剂或其他改善循环制剂等□(选1种)
临时医嘱:
6. 血常规、尿常规、便常规、急检生化全项、凝血四项等
7. 心电图、头颅CT或/和头颅MRI(溶栓后24小时内复查)、颈动脉超声。
8. 瞳孔眼底检查
9. 认知评定
10. 静脉溶栓药物选择:
尿激酶UK□ 100万-150万单位+0.9%生理盐水100ml-200ml,静脉点滴半小时。
11. 监测血压q15min*2h, 其后q30min*6h,其后 q60min*16h
护
理
与
健
康
教
育
7. 介绍病房环境、设施、设备以及主管医生、责任护士、护士长。
8. 告知患者的权利、义务与院内、科内规章制度。
9. 进行入院护理评估,并记录。
10. 静脉取血。
11. 指导患者做好溶栓治疗前的心理准备。
12. 护送患者到相关科室检查,如脑CT、MRI等。
静脉溶栓护理:
1. 术前
(1) 做好术前患者心理准备,消除恐惧。
(2) 做好物品(监护仪、注射泵)、药品(溶栓剂、甘露醇等)准备。
(3) 建立可靠的两条静脉通道,防止药物渗漏。
2. 术中
(1) 准确、熟练遵医嘱给药。
(2) 监测血压每15分钟1次,如有异常通知医师。
(3) 严密观察患者的意识状态、精神状态以及生命体征的变化,做好抢救准备。
(4) 一旦患者上述病情变化,及时通告医师。
(5) 详细记录给药时间及剂量。
3. 术后
(1) 观察病情变化,做好症状护理,防止并发症发生。
(2) 遵医嘱监测凝血四项。
(3) 观察系统性出血,如皮肤、黏膜、胃肠道、泌尿道等部位出血,如有可疑之处及时通知医师。
健康教育:
3. 向患者介绍溶栓后的注意事项。
4. 嘱患者注意肢体活动。
变
异
□ 无
□ 有,填写第11页
护士
医师
注意:1.入院接诊及完成检查和确诊,并筛选是否溶栓治疗方案时间,即在“卒中接诊绿色通道”时间需要在60分钟内完成,并在病程记录中体现。所有病例入院即采血检验,不论是否已经进餐,血小板、凝血项、急检生化、心电图等项未回报或CT未见报告不得实施溶栓治疗。
2.溶栓治疗者不可同时抗血小板或抗凝、降纤治疗,需要在溶栓24小时后加用抗血小板制剂,首选阿司匹林,有禁忌者可用氯吡格雷。
3.静脉溶栓治疗需要签署知情同意书。选择适应症和排除适应症需要在病历上有记录,若为适应症而病人或家属拒绝者需要有委托书及相关签字。 |
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