蛛网膜下腔出血再出血18例临床分析

清*夫

【关键词】  蛛网膜下腔出血;再出血;临床分析

蛛网膜下腔出血(SAH)是指各种不同原因致脑或脊髓部血管破裂后血液流入脑或脊髓蛛网膜下腔引起的临床综合征。典型临床表现为突然剧烈头痛、恶心、呕吐、脑膜**征阳性和血性脑脊液[1]。再出血是其致命的并发症，我院近5年共收治的SAH患者103例中有18例并发再出血，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组患者18例中男7例，女11例，年龄38～84岁，平均56.4岁。13例、5例分别于首次出血后的8～15d、20～29d再发剧烈头痛、呕吐、意识障碍或昏迷，经复查脑脊液再次呈新鲜红色而确诊。

　　1.2 再出血诱因 本组6例为用力排便所致，其中用力排大便5例，排小便1例;5例为情绪激动诱发，3例患者为亲人探视，持续情绪激动诱发，2例为治疗好转，准备出院，心情激动;2例为不适当活动诱发，分别为入院第17、21天复查头颅CT不适当搬动后再出血;2例为剧烈咳嗽、喷嚏后诱发;1例为入院第13天症状缓解后，违背医嘱自行下床活动致再出血;另2例为入院第1天、第21天无明显原因再出血。

　　1.3 治疗及转归 对再出血者，立即头高脚低绝对卧床，重新计时3～4周;保持安静，保持大便通畅。烦躁、头痛者予以镇静、镇痛;持续监护心电、血压、呼吸、意识;积极给予抗纤溶药，脱水降颅压，诱导低血压，脑脊液置换，尼莫通应用等综合治疗，9例好转，9例死亡。

　　2 讨论

　　再出血是SAH三大严重并发症之一，15%的病人在首次出血后数小时内再次出血，在第3周的早些时间可能发生第2个高峰。目前认为再出血主要与以下因素有关：(1)发病前曾服用过阿司匹林、力抗栓等抗凝药;(2)脑室引流术的不适当应用;(3)钙离子拮抗剂的不适当应用;(4)病人本身烦躁，未绝对卧床;(5)动脉瘤性SAH，尤其有颅内血肿者;(6)年老，动脉硬化，止血难;(7)血管造影术的应用;(8)高血压。再次出血的病死率约为首次出血的2倍，因此预防再出血是SAH关键性治疗之一，急性期绝对卧床休息4～6周;头部稍抬高，减少搬动和探视，保持病室安静、避光，避免激动、过分用力、咳嗽;保持二便通畅，便秘者开塞露塞肛或0.1%肥皂水灌肠;情绪激动者可服用镇静剂或冬眠合剂;头痛者应酌用止痛剂，甘露醇或甘油果糖脱水降颅压;钙离子拮抗剂应用及足量抗纤溶药物应用等。据报道目前对使用抗纤溶药仍有不同意见。其一，抗纤溶剂减少再出血的效果被同样增加的继发性全脑缺血的结果相抵消。其二，蛛网膜下腔积血较多就不宜使用抗纤溶剂，因有增加脑缺血性卒中的危险性。纤溶系统一方面降低循环血中多余形成的纤维蛋白、保持血液流畅，另一方面又参与止血块的溶解和血管内皮细胞再生，促进破裂血管修复[2],故目前临床抗纤溶药仍然是预防SAH后早期再出血的有效方法。我院对SAH患者常规氨基己酸 24g/d，应用15～21d，统计的103例病人发生再出血18例，再出血率为17.47%，与文献报道基本一致。

　　再出血一旦发生，治疗难度加大，除更严格的卧床休息，还应对血压严格管理，维持一个较低水平。尼莫通对钙通道的阻滞和扩血管作用，可有效消除脑血管痉挛并解除高血压[3]，仍为首选。再出血后是否行脑脊液置换有较大争议，我们的体会是反复脑脊液置换会面临较大的中枢神经系统感染，必需慎重。有人报道[4]行鞘内注射立止血，止血和缓解症状优于传统方法，对于病死率极高的再出血值得一试。当然如能发现动脉瘤并尽快夹闭手术治疗才可解决根本问题。