小儿血液透析护理体会

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血液透析是通过透析清除体内代谢废物和中毒物质，调节水和电解质平衡，有效改善氮质血症，及时纠正酸中毒和高钾血症，消除和减轻患儿体内的水钠潴留，防止脑水肿和肺水肿的发生，代替肾脏功能，是治疗急慢性肾功能衰竭和某些药物中毒的治疗方法。小儿急、慢性肾功能衰竭的发病率呈逐年增长趋势，透析是治疗这些患儿的主要手段，但由于小儿血液透析并发症多、建立血管通路难度大，因此，小儿血液透析治疗受到很大限制。一年来，我们为5例患儿成功地进行了多次血液透析，现将护理体会总结如下。

■一般资料

        5例透析患儿中，男3例，女2例，年龄5～14岁，其中溶血尿毒综合征1例，系统性红斑狼疮并慢性肾衰竭1例，慢性肾炎并慢性肾衰竭3例。采用费森公司4008S机型，透析器为HP-110、管路为SHM-HBTL-01，每周行血液透析2～3次，每次3～4h，透析血流量一般100～160ml/分钟，透析液流量为500ml/min，透析液为碳酸氢盐溶液。

■病情观察

        密切观察生命体征和意识的变化。由于血液透析过程中有部分血液在体外循环，而小儿体重小，血容量相对不足，常发生血压下降，脉搏加快的症状。因此，血液透析时每半小时测量血压、脉搏一次，并做好记录。血流量一般由50毫升/分钟开始，逐渐增大到150毫升/分钟，对体重超过40公斤的患儿，血流量可达180毫升/分钟。为防止低血压的发生，可适量补充液体及血液制品。对发热的患儿，注意保暖及时应用抗生素。同时观察病人神志变化，保持呼吸道畅通。

■并发症观察及护理

失衡综合征

        失衡综合征是在透析中后期或结束不久发生的以神经系统症状为主的综合征，常发生于第1次透析或尿毒症严重的患儿，轻者表现为头痛、恶心、呕吐，重者可抽搐、昏迷，婴幼儿可表现为癫痫发作。本组2例出现失衡综合征，都发生于透析后期，患儿表现为头痛、呕吐、嗜睡等。故对透析患儿，尤其是第1次血液透析的患儿或尿毒症严重者，应仔细询问患儿有无头痛等不适，应密切观察患儿血压及精神、面色、反应等，遇有上述情况应及时报告医生，及时处理。

低血压

        小儿血容量少，容易发生低血压。患儿常表现血压降低、心律增快、恶心、呕吐、面色苍白、出汗。本组2例出现低血压，因此，对年龄小、伴出血倾向的患儿，宜选择适当透析器和透析管路，减少体外循环，超滤不宜过快过多。并密切观察病儿心律、面色、肤色，定期监测血压，遇有上述情况，及时报告医生，立即输入羟乙基淀粉**或50%葡萄糖注射液，处理无效者，应及时停止透析。

高血压
        可能是由于透析超滤脱水导致血钠下降，血浆肾素活性增高而使血压上升，一般患儿无自觉症状，都可在监测过程中发现，可给予患儿硝苯地平5～10mg舌下含化。但因患儿对药物治疗敏感，病情变化快，给予降压治疗时需谨慎。建议发现患儿血压增高时，可首先适当降低透析液浓度，若无效且患儿血压明显增高时再给予处理。

出血倾向

        肾衰患儿凝血功能差，加之透析时肝素化，极易造成出血。因此，透析中及透析结束后，护士须密切观察患儿面色、血压、心律及皮肤出血点、大便性状、尿色等，发现出血倾向，及时通知医生，给予止血、输血等治疗，疑与肝素化有关者，应予鱼精蛋白对抗，或改用低分子肝素或无肝素透析方法，因小儿血容量低，适应能力较差等原因，在透析中流速不能太快，采用无肝素透析很容易造成凝血。

        肝素抗凝的护理：为防止体外循环时透析器和血管通路凝血，必须适量给予肝素抗凝。透析开始时，首次剂量按每公斤体重0.3～0.5毫克静脉滴注，然后全过程按每小时3～4毫克维持，随时观察有无出凝血，如有凝血可适量追加肝素；如因肝素过量引起出血，可给予鱼精蛋白锌促进凝血，本组病人无出凝血现象发生。

■护理

一般护理

        血透室内要保持清洁卫生，每日定时通风换气，室内每日用消毒液擦拭地面，以确保环境清洁，每日透析操作前、后进行空气紫外线消毒，定期进行空气培养及透析用水培养。患儿尽量避免到公共场所，住院应住单间，房间每日通风两次，减少干燥，防止外部原因引起患儿获得性感染的发生。

对留置双腔静脉导管的护理

        小儿透析成功关键在于血管通道维护，小儿血管细，加上不合作，给血管通道的选择带来极大困难。我院透析患儿多起病急、病情重、易动、自控能力差，体表动、静脉穿刺不易成功，故多采用双腔留置导管进行透析。本组1例患儿采用动静脉内瘘，2例采用股静脉插管，2例采用颈内静脉插管。每次透析均应严格执行无菌操作，仔细观察创口有无出血、红肿、渗出和滑脱，透析前后要严密彻底消毒创口，清除渗液和渗血，更换敷料，妥善固定。对躁动病人应固定好血液管路及穿刺针，防止受压、扭曲及脱管。本组病人最长保留导管2个月，无感染发生。

透析机合理使用

        每次透析后要用化学消毒剂彻底消毒透析机，机器表面每日用含氯消毒液擦拭，保持清洁。

透析患儿的心理护理

        患儿处于陌生的环境，往往会产生恐惧心理，特别是初次透析的患儿，看到周围的仪器设备，会加重恐惧心理，不利于配合治疗护理。患儿来科时，应热情接待、主动接近患儿，并与他们交谈，使患儿尽快适应病房环境，消除其陌生感，同时为患儿创造一个安静、舒适、整洁的病房环境。由于患儿对父母的依赖性比较强，我们允许家长陪伴患儿，并可安排其陪送患儿透析，让患儿家长穿隔离衣、戴口罩、帽子、穿鞋套，进入监护病房，使患儿感受到家庭的温暖和爱护。

        对于小儿慢性肾功能衰竭的患者应提倡及时透析，透析越早，对清除体内毒素越有利，肾脏功能恢复越好；同时赢得抢救时间，挽救生命。