疑难病例--发热1周，皮疹5天

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病例介绍
       患者女性，28岁，因“发热1周，皮疹5天”于2010年8月16日10时30分到我院就诊。
现病史：1周前无明显诱因下出现发热，最高体温39℃，多于下午及夜间发作，无盗汗，无畏寒寒战，有咽痛，偶有咳嗽，无咳痰、流涕，无胸闷胸痛，伴头晕头痛、全身酸软乏力，偶有恶心，曾呕吐胃内容物一次，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛等。门诊查血常规：WBC 13.24 ，Ne 27.8%，Mo 11.8%，Eo 0.1%，Lym 58.6%；异型淋巴细胞：2%。予抗病毒及抗感染等治疗后体温仍波动于38.5～40℃，并于5天前自前躯干至全身逐渐出现红色斑丘疹，针尖样大小，治疗效果不佳遂收住院治疗。
起病以来，精神食欲睡眠差，体重无明显变化，大小便正常。
既往史：2010年5月因食欲差、腹泻行肠镜检查诊断为溃疡性结肠炎，近三周来口服柳氮磺吡啶(SASP 1.0 bid)治疗。
个人史及家族史无特殊。
入院查体：T36.8，Bp 92/60mmHg，P 76次/分，R20次/分，神清，颜面部、躯干及双上肢可见散在针尖样大小红色斑丘疹，咽红，咽后壁可见出血点，耳后、双侧颈部及腹股沟可触及肿大淋巴结，活动度好，质韧，有压痛，左肺呼吸音稍低，右肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心腹未及明显异常，双下肢无水肿。
入院后继续予抗感染、抗病毒及支持对症治疗，患者病情进展迅速，入院当晚即出现腹胀、尿少，全身从眼睑到四肢出现浮肿，高热不退，并逐渐出现胸闷、呼吸困难、尿失禁，腹胀及全身水肿加重，血压波动在75-97/40-60mmHg。
辅助检查：血常规提示白细胞进行性升高，淋巴细胞比例升高，可见大量异型淋巴细胞(见下表）；
                    肝功能损害(见下表）；
                    LDH 2250U/L, CRP 28mg/L;
                   免疫功能检查：IgG 27.46g/L，IgM 3.05g/L，C3 0.45g/L，C4 0.05g/L,CH50 20.4U/ml；
                    血脂异常；
                    心电图提示窦性心动过速(114次/分),肢体、左胸导联低电压；
                   胸片提示双侧胸腔积液，右下肺渗出性病变，右侧胸膜增厚；
                   B超：胸腔、腹腔、盆腔大量积液，胆囊壁水肿，脾脏肿大，双侧颈部及腹膜后多发淋巴结肿大，心脏未见明显异常；
                  骨穿：骨髓粒红巨三系增生，血片及骨髓片易见异型或异常淋巴细胞，易见网状吞噬细胞；
                  余尿便常规、肾功能、血沉、铁蛋白、凝血功能、D-二聚体、胸水检查、肿瘤标志物大致正常；甲乙丙戊肝检查均阴性；广泛的病原体筛查均阴性；自身抗体均阴性。

                 血常规变化

时间       WBC     Ne   Eo  Lym   Mo   Aty.Lym  Ba     Hb       PLT
17/8      29.3      -        -     -        -          17      -         116     23319/8      38.01    -       -     -        -          30      -          105     21524/8      6.01    48.1  3.0   41.9   6.7      1      0.3        77      11528/8      6.49    48.1  1.4   41.9   5.4      1      3.2        80      1922/9        8.22    52.8  6.7   27.4   10.1    1      3.0        93      277
Eo ：嗜酸性粒细胞  Lym ：淋巴细胞 Mo ：单核细胞 Aty.Lym  ：异型淋巴细胞 患者17/8 19/8血常规自动计数白细胞不能分类。

    肝功能变化

时间      ALT	TBIL	DBIL	IBIL	ALB
17/8          314.5 19/8           346.0 24/8          76.6 28/8         46.6 2/9              27	38.4 29.0 12.9 12.0 13.3	22.4 23.9  5.1 1.7 1.9	16.0 0.4 7.8 10.3 11.4	20.7 21.9 27.7 31.3 37.3

                        问题：
1.初步诊断？
2.进一步检查？
3.如何调整治疗方案？

l****a

考虑为胸腔积液

l****g

考虑胸腔积液

x****i

初步诊断：淋巴瘤

刘*鲁

结核查过吗？病人基础体质不好，感染是肯定的，具体哪里是原发灶不是很明确，还有病人的酶谱就LDH高吗？皮肌炎是否有过考虑

y****0

患者有无野外作业史，注意查找皮肤有无焦痂及溃疡，查外斐氏反应。
有发热、溃疡、局部淋巴结肿大，皮疹及肝脾肿大， 需注意恙虫病。

y****2

我认为是长期服用SASP的毒副作用所致，应立即停服SASP，脱敏抗炎治疗。

m****0

是的，要做很多检查的，淋巴瘤要排除

l****a

学习了，这个病例还是比较复杂的。

刘*规

不用治疗，发烧出诊，疹出病自愈。好好休息一周就好了。可以熬小米粥养养精神。

小*仔

把自身抗体系列查一下，排除下系统性红斑狼疮
血象那么高，排除下感染把

l****8

考虑行骨髓和淋巴结活检，排除淋巴瘤，恶性单核网状细胞系统增生症等。柯隆氏病？

h****3

皮疹是服用柳氮磺吡啶的副作用

p****g

淋巴瘤的可能性大，可以进一步做骨髓染色体和基因检查。NHL胸部以肺门及纵隔受累最多，半数有肺部浸润或胸腔积液。

个**户

药疹，结核，溃结，血液病？

m****5

药物超敏综合征 。激素+ 静丙治疗