一位老人的舌像（四）

李*晃 · 发表于 2011-1-24 18:03

马上注册，结交更多好友，享用更多功能，让你轻松玩转社区。

您需要登录才可以下载或查看，没有帐号？注册

x

今天复查：心律96次/分钟。血压105/68MMHG,左手：心脉沉细弱，肝脉弦细肾脉沉细。右手：心脉沉溺脾胃脉弦滑，肾脉沉细。口干，偶尔口苦.大便已下，肚子不疼，偶有矢气，小便黄少，胃口已开，能吃一碗稀饭和两个小面包，舌苔黄苔变薄，舌面稍润。患者说话容易许多精神.也比昨天清醒，自说昨天中药又苦又咸，很难吃！说头晕头沉重，想坐起来，但是不行。查体双肺布满湿啰音，喘嗚音，腹部平软，没有包块。要求输液和用中药继续治疗：（一）西药：（1）吸氧(拒绝）（2）5%GS250ML参麦50ML (3)GNS250ML头孢孟多2G (4)平行盐500ML (5)果糖10G (6)能量500ML +KCL8ML （二）中药：

登录/注册后可看大图

x****3 · 发表于 2011-1-24 18:09

大便是什么样子的啊？下了多少？排便时**有灼热感吗？

李*晃 · 发表于 2011-1-24 18:58

回复 2# xiaoyaoyou1623

多谢你关心

李*晃 · 发表于 2011-1-24 19:14

大便先溏后结，量不多，**不灼热！中药西药方案请你讨论给我参考。多谢！

回*草 · 发表于 2011-1-24 19:41

此舌苔黄厚而腻，多见于湿热俱盛。。。应于清热生津，化湿

x****3 · 发表于 2011-1-24 19:55

既然大便已通下，那中病即止，不要再用下法了。改用法润肠通便，化痰湿热，通利小便。瓜蒌薤白半夏汤、小陷胸之类。我觉得现在应该攻补兼施了，七分攻，三分补吧，这个根据实际情况看看。
二代头孢孟多效力不如三代先锋必好。抗生素不要这样换来换去，容易产生抗药性。患者的血压总是不太高，是不是输液使心功能难以恢复？心律也偏快，若是有条件可以半只西地兰。不过在血钾，血氧等不知道的情况下也不敢这样用。我是医院里的，对于这种没有检验指标的经验用药实在没有把握。现在老人的日饮水量大约多少？比较多的话补液停一组看看。使出入量基本一致就行。

李*晃 · 发表于 2011-1-24 20:39

黄芪30 川贝30 党参15 甘草6 冬花15 五味子10 紫苑15 茯苓6 百合10 生地15 亥参12
沙参15 麦冬12 银柴胡10 冬虫草10，具体西药处方怎样，请6楼详细说说

刘**医 · 发表于 2011-1-25 11:20

本人觉得乃是脾胃虚弱，痰湿内停的痰饮致病。可用温胆汤加减。枳实24竹茹12半夏12橘红30云苓20干姜30肉桂24生芪30党参24川朴24苍术30瓜蒌30炙草12

试**你 · 发表于 2011-1-25 17:20

湿热，连朴饮

项*衡 · 发表于 2011-1-25 18:28

该舌苔较前幅红而少津，提示痰热蕴肺，气津两伤：黄芩20g 鱼腥草30g 蒲公英30g 蚤休15g 前胡15g 杏仁12g 浙贝12g 炙苏子12g 葶苈子20g 车前子15g 地龙12g 芦根30g
炒赤芍15g 炙桑白皮20g 瓜蒌仁30g。
楼主方中川贝、虫草价昂，似无必要。供参考。

x****3 · 发表于 2011-1-25 19:09

回复 7# 李华晃

这个病，从就目前的情况来看，西医的临床诊断应是慢支肺气肿并感染，左心功能不全。总体的治疗方法就是抗感染、氧疗、扩张支气管、强心利尿、营养支持、改善心室异构，就是搬到美国也还是这一套，只不过西医在对西药应用的拿捏上比我们要好。具体的用药细节要根据临床检验指标来断定，所以这里只是提供大概性的用药建议。
1头孢孟多、头孢哌酮相较于其他头孢类药物更容易出现双硫仑样反应和低凝血酶原血症。所以在用药期间及用药后一周内要绝对禁酒，也要避免服用含有酒精的药物和食物。如今年关将近，明天应该是小年了吧，一家人很可能聚在一起喝点酒，一旦发生双硫仑样反应很危险。这一点必须要和患者及其家属交代清楚，否则一旦出了问题，楼主的责任是不能避免的。同时在运用中药活血化瘀或是西药的抗血小板凝集药物时更容易诱发出血，不过这一点可以用维生素K1对抗。
2参麦我们这里一般用30ML，5支的量对于老年人是否有点多？现在心律较快是否与这个也有关系？这个我没有经验。
3吸氧有助于这个患者的恢复，若有条件，还是应该用的。但一定要低流量给氧，2L/min——2.5L/min吧，否则可能会诱发呼吸衰竭。
4 5%GS500ml+能量+KCL，这个应该没有问题，8ml的KCL可以预防胰岛素引起低血钾的潜在可能。
5血压虽偏低一点，但总体还行，这个应是以心源性引起的低压为主，与补液量的多少关系估计不大，补液多了，反倒会引起心功能不全加重。所以补液时一定靠考虑出入量。
6因患者心排血量不足，有效循环血量下降，会激活肾脏RAAS系统，从而引发醛固酮增多，导致水钠潴留，低血钾，进而引发水电解质酸碱平衡紊乱，所以尽管此时患者病情表现好转，但也不要掉以轻心。平时生活养护要注意好，尽量避免加重心功能不全和感染的因素。也可以运用螺内酯、普利、沙坦类的药物对抗。但关键且根本的治疗仍是恢复心功能。
7对于强心的问题，洋地黄类药物就症状来看还是挺适合的，但此患者存在低血钾低血氧的可能性很大，用了会出现洋地黄中毒的几率也偏大，而且静推时也需要时间限制，安全起见，不建议在诊所使用，此时中药的优势会比较明显。
8利尿的问题，我不知道患者现在一天的总出入量，所以不太好说。但总的原则是出入平衡。饮食方面要低钠，利尿方面最好保钾利尿，如螺内酯、氢**合用，螺内酯、速尿配合。也可用中药治疗，而且患者现在舌苔仍厚腻，痰湿仍有，所谓治湿不利小便非其治也。
9排痰。肺部的痰浊渗液是感染的重要促发因素。中医化痰饮也好，或是西医方面的护理排痰也好，都可以防止肺部感染进一步发生，也可以改善呼吸时氧气的扩散。
10改善心室异构，这可以明显改善患者的远期预后。螺内酯、普利、沙坦类的药物都可以做到，但可能会伴有血压降低、**性干咳等副作用，所以如果要用，可以先用半片，然后随机观察用药。β阻滞剂可以对抗心功能不全时的交感神经激活，也会明显改善患者的远期预后，但是这个患者有慢支肺气肿，还是要禁用。
11最后说一下平衡盐，我的印象里这个是为等渗性失液准备的，临床没用过。500ml含钠量应该也不少，对于心功能不全患者，这个感觉还是少用为好。
西医方面，我也只是半路出家的而已，以上有疏漏错误之处很正常，请指正。

x****3 · 发表于 2011-1-25 19:13

回复 7# 李华晃

现在就用这么大量的补药是否有些为时过早啊？今天患者大便通下了吗？

李*晃 · 发表于 2011-1-25 20:03

心律105/分钟，BP95/62MMHG,舌苔增厚，双肺湿啰音，没有大便，小便不多（300ML左右）其他的与昨天一样

李*晃 · 发表于 2011-1-26 16:30

回复 10# 项毓衡

请你具体说说方子的辨证用药加减

项*衡 · 发表于 2011-1-26 18:47

“口干，偶尔口苦.，小便黄少，苔黄厚，右手脾胃脉弦滑”舌苔较前红而少津，辩证属痰热内蕴，气津两伤之喘证当无问题。且目前以邪实为主，益气慎甘温，养阴忌滋腻，故以黄芩、鱼腥草、蒲公英、蚤休清肺解毒，前胡、杏仁、浙贝化痰止咳，炙苏子、葶苈子、车前子、炙桑白皮、地龙泻肺平喘，再佐以养阴生津而不滋腻，瓜蒌仁化痰通腑。

静***尚 · 发表于 2011-1-26 20:29

冬虫草10克，正品的话，一般人这昂贵的价钱不能接受！

[病案讨论] 一位老人的舌像（四）

马上注册，结交更多好友，享用更多功能，让你轻松玩转社区。