氩离子凝固术联合质子泵抑制剂治疗Barrett食管的长期疗效分析

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Barrett食管（Barrett esophagus,BE)指食管正常鳞状上皮被特殊肠化的柱状上皮所取代，是目前公认的食管腺癌的危险因素。近年来，氩离子凝固术（argon plasma coagulation,APC）已被建议作为一种有效的BE消融技术而应用于临床。目前关于APC治疗BE的短期和中期评估是有效的,但关于长期治疗的报道相对较少。本研究采用APC联合质子泵抑制剂（proton pumpinhibitor,PPI）治疗BE并进行长期的随访，旨在对其长期疗效进行评估。
　　资料与方法。
　　一、研究对象。
　　2004年至2007年我院门诊对有胃食管反流病症状患者进行内镜筛选，选择内镜和组织学证实的BE患者，治疗前签署知情同意书和APC治疗同意书。排除标准：年龄<18岁，伴有高级别上皮内瘤变及其他恶性肿瘤或严重疾病者。共36例患者符合标准入选本次研究，男25例、女11例，年龄 19~76岁，中位年龄60岁。
　　二、BE及复发的定义。
　　1.BE的定义:胃食管结合部上方存在异常黏膜组织，经活检病理证实含有杯状细胞的特殊肠化上皮存在。自胃食管结合部起肠化上皮≥3cm为长段BE，<3cm为短段BE。根据BE肠化生黏膜的形态分为3型：Ⅰ型（舌型），Ⅱ型（岛型），Ⅲ型（环形）。
　　2.复发的定义：胃镜怀疑并经组织学证实为BE黏膜，或作Z线下方活检中随机发现BE黏膜和（或）新生鳞状上皮下发现BE黏膜（隐性肠化生）。
　　三、治疗方法。
　　对2004至2007年经胃镜检查并经病理证实的36例BE患者采用APC联合PPI（每天20mg）治疗，分别于治疗后第1、6、12、个月复查，以后每年1次内镜随访。
　　结果。
　　1、一般情况：BE长度10~55mm，中位长度36mm；短段BE15例，长段21例；Ⅰ型20例，Ⅱ型9例，Ⅲ型7例；伴轻度异型增生11例，伴中度异型增生4例。
　　2、APC治疗情况：36例患者共治疗了48次（平均每例1.33次）后，均达到内镜及组织学的完全逆转。其中27例（14例长段BE，13例短段 BE）经一次APC治疗即获得BE完全消除；7例（5例长段，2例短段）经2次治疗获BE完全消除；1例长段BE经3次治疗获得BE完全消除；1例（BE 长度为55mm）共进行4次APC治疗实现完全逆转，内镜下仍可见少量岛状黏膜，但病理结果为阴性。APC治疗长短段BE次数比较差异无统计学意义（P=0.645）。
　　3、随访结果：16例患者中有4例在获得BE完全逆转后未接受进一步监测；其余32例每年接受一次内镜随访，随访14~51个月，中位时间37个月。在随访期内共进行了119次内镜检查，平均3.3次/例，平均每例活检4块组织。电话随访过程中未发现任何吞咽困难病例，未发生重度异型增生。
　　4、复**况：随访14~51个月，中位时间36个月，BE总复发率为16.7%（6/36），1年复发率为2.8%（1/36），2年复发率为 11.1（4/36）。Logistic回顾分析显示，2年复发率和总复发率与APC治疗次数呈明显正相关（p值分别为0.004和0.007）。
　　讨论。
　　目前对于BE是食管远端腺癌癌前病变的认识比较一致。基于20世纪90年代初“人为造成BE肠化生上皮再损伤后使之在无酸环境下愈合可以消退BE”的理论，目前已有多种内镜治疗法应用于临床并且被证实能诱导BE鳞状上皮再生。ACP因设备较普及、操作方便而被广泛应用，该方法通过波长为457或488 或515mm的氩离子形成高频率气流对特殊肠化黏膜大范围灼烧形成一定深度的黏膜损伤。
　　2006年我们已发表的研究显示，15例BE患者经平均13.2个月的APC治疗后，均获得了BE完全逆转，仅一例在完全逆转后6个月复发，治疗总有效率为93.3%，证实短期内APC治疗BE是一种安全有效的方法，这与国外的部分研究结果一致。但是关于BE上皮逆转后到底能维持多久，是否有必要长期维持抑酸治疗等问题，仍一直困扰着临床医生。
　　关于APC治疗BE的长期疗效的结果，各研究报道不一。Mark等报道APC联合PPI治疗BE后随访30个月的复发率高达72%。Kahaleh等的36个月的观察结果也显示，APC治疗后每天维持20~40mg奥美拉唑，复发率为62%。相反，Madisch等长达51个月的随访结果显示，每年只有3%的复发率。值得强调的是他们均使用高剂量的PPI治疗，每天维持120mg奥美拉唑。本研究结果显示，36例患者接受APC联合PPI治疗，在平均 37个月的随访期过程中，总复发率为16.7%，一年复发率为2.8%，2年复发率为11.1%，2年和总复发率与APC治疗次数呈显著正相关，随着治疗次数增加复发率升高。
有关BE患者的长期抑酸治疗目前尚有争议。在本研究的整个APC治疗期间，我们均给予20mg奥美拉唑每天2次维持，治疗完成后PPI剂量可减少到每天 20mg或仍维持每天40mg，这取决于患者反流症状，或内镜随访患者是否有食管炎。我们研究中，由于在获得完全逆转后大多患者（28例）仍有反流症状，所以均给予长期PPI维持治疗；其余8例患者自觉无反流症状而停止药物治疗，其余有3例复发，占所有复发者的50%。虽然我们的研究结果显示复发率与 PPI是否长期维持治疗无明显相关性，但考虑到研究中缺乏24h的PH检测结果，仅以患者自觉反流症状完全控制为标准，所以无法获知BE的复发是否与PH 值下降有关。不过我们仍支持再生鳞状上皮与PH的长期控制有关的观点，长期的维持抑酸治疗对降低复发率可能有益。
总之，APC联合PPI治疗BE是一种安全有效的方法，长期疗效较好。对于长段和伴有异型增生的BE患者可能需要更大治疗功率，并加强检测随访。
转自：华语消化

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