伤情全面评估 防多发伤漏诊

水**南

多发伤是平时和战时均很常见的一种创伤，致伤能量大，涉及多系统、多脏器和多部位。伤情大都很严重，休克发生率高，低氧血症严重，易发生感染和脏器功能紊乱。另外，闭合性损伤与开放性损伤，明显创伤与隐蔽性创伤往往同时共存，最初评估时极易出现漏诊，从而延误治疗，危及生命。因此，降低多发伤的漏诊率是急诊外科面临的重大挑战。<p>漏诊可发生于多发伤救治的各个环节。多发伤漏诊的规律为：钝性伤高于穿透伤，严重伤高于轻伤，儿童和老年人高于成年人，批量伤员高于单个伤员。<p>预防多发伤漏诊应注意从以下几方面反复评估：<p>一、详细、全面了解损伤机制，有助于多发伤的伤情评估。多发伤伤情重，常需迅速进行抢救，了解病史及检查诊断也应同时进行。通过详细询问病史，及时了解伤者受伤时间、地点、原因、受伤部位、伤后有无昏迷，分析受伤机制，了解伤后现场处理的方法等，对诊断具有重要意义。<p>二、系统评估。为了不遗漏重要伤情，急诊外科医师可用&quot;CRASH PLAN&quot;指导检查。cardiac，心脏及循环系统；respiration，胸部及呼吸系统；abdomen，腹部；spinal，脊柱；head，头部；pelvis，骨盆；limb，肢体；arteries，动脉；nerve，神经。熟记上述英文单词，有助于在紧急情况下对各系统进行必要的检查。<p>三、影像学精确评估。传统的影像学检查需要将伤者转送到多个影像诊断室，变换多种**，但多发伤患者不允许反复搬动和长时间脱离监护状态。多排螺旋CT的应用有助于解决这类难题。短时间内采用单一检查方法、单一检查**就可完成多部位多系统检查，推荐在生命体征平稳的多发伤患者中普遍使用。<p>四、复苏无效时重点评估。没有明显外出血，复苏甚至剖腹手术后失血体征无明显改善，患者面色苍白、大汗、心动过速、呼吸加快、脉压缩小、低血压和尿量减少等，静脉补液无反应和不能维持生命体征稳定提示有继续失血。通常应重点检查5个部位：胸部，是否存在延迟性胸腔出血，或心脏压塞等；腹膜后，是否存在腹膜后血管、脏器损伤导致血肿；腹腔，肝、脾及胃肠道等出血是否有效控制；下肢长骨骨折，可能因为昏迷或脊髓损伤无感觉而无症状，应对照检查两侧肢体；骨盆骨折，是否存在不稳定骨盆骨折等。<p>五、病情的多次评估。无论患者是意识障碍、截瘫，还是医生漏报或错误理解检查结果，都应通过反复检查和评估来预防漏诊的发生，建议所有患者应全身检查三次。<p>为了避免多发伤的漏诊，诊疗中还应特别注意以下几点：一、颅脑和颌面外伤常与颈椎骨折或脱位同时存在，CT检查或拍X线片时应注意颈椎有无骨折和脱位。二、昏迷和高位截瘫时，应注意检查腹部有无损伤。三、胸部外伤尤其左侧多发颅骨骨折及血气胸，应注意有无心肌挫伤、外伤性心肌梗死及心包填塞等。四、严重腹部挤压伤应注意检查有无膈肌损伤。五、骨盆骨折要常规检查尿液，以除外泌尿系损伤和腹腔脏器损伤。