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病史采集 [根据相关法规进行屏蔽]性头痛伴意识障碍5小时
一、现病史
1、根据主诉及相关鉴别问诊
1）、发病诱因 激动 劳累 外伤 中毒
2）、头痛的部位、性质、有无加重或减轻，持续痛还是间断痛，加重及缓解因素。意识障碍发生的急缓、程度。
3）、伴随症状 有无发热 呕吐，是否伴有抽搐、肢体运动障碍。
4）、全身状态 发病以来体重、饮食、二便情况
2、诊疗经过
1）、是否到医院看过？做过哪些检查？结果如何？
2）、服用何种药物？效果如何？
二、相关病史
1、有无药物过敏及食物中毒史，
2、与该疾病有关的其他病史：既往有无类似发作情况，有无肝病、肾病、糖尿病、高血压等病史，有无外伤史。
病例分析 颈部皮肤破溃 红肿 中央青紫 周围有浓点，WBC，N均高，有糖尿病病史18年，尿糖+++
一、诊断及诊断依据
（一） 诊断：颈部软组织急性化脓性感染（痈）
（二）诊断依据：
1、颈部皮肤破溃 红肿 中央青紫 周围有脓点
2、实验室检查：WBC,N均高
3、糖尿病史18年，尿糖+++
二、鉴别诊断：
1、疖病 多发疖肿虽然可能发生在一个区域内，但不会这样集中在一个类圆形的范围内，邻接相连，同时发生感染
2、急性蜂窝织炎 也有红、肿、热、痛等局部炎症表现及全身感染中毒症状，但其病变扩散较快，红肿边缘界限不清楚，没有多个毛囊同时发生感染的表现
三、进一步检查
1、血、尿常规及血生化检查：协助了解病人体质情况，包括有无贫血、低蛋白血症及血糖、尿糖水平等。
2、脓液细菌培养与药物敏感试验：为进一步选择抗生素治疗作准备。
四、治疗原则
1、应用抗感染药物，做好术前准备；
2、手术治疗，切开引流（静脉麻醉下作“+”或“++”形切口）
**视诊触诊
**视诊：
1、观察两侧**是否对称（0.5分），**有无溢液（0.5分）；2、**表观情况：皮肤颜色，皮下浅表静脉，皮肤有无红肿，“橘皮”征，“酒窝”征，溃疡等（1分）。3、**：位置、大小、对称，内陷等。（1分）4、皮肤回缩 5、腋窝和锁骨窝
**触诊：
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、触诊手**确（1分）
被检查者取仰卧位，双臂放松平放于身体两侧，可以用一小枕头垫高肩部有助于检查；
检查者首先将自己双手对搓使之暖和，然后将一手的手掌和手指平置在**上，用指腹轻施压力，以旋转或来回滑动进行触诊。
C、触诊顺序正确（1分）：
先由健侧**开始，后检查患侧，结合本病例，应先检查左侧**，后检查右侧**（若左、右次序颠倒，则不能得分！）
D、检查结束后爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
（3）提问：触诊**时应注意那些物理征象？（1分）
答：硬度和弹性，压痛，包块（部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度）。
脾脏触诊
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、平卧位触诊（5分）
检查者站在被检查者右侧，先将双手搓擦暖和（1分），然后左手绕过腹前方，手掌置于左腰部第9～11肋处，试将其脾从后向前托起（2分），右手掌平放于左上腹部，与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘（2分）。
C、侧卧位触诊（4分）
当平卧位触诊不到脾脏时，请被检查者取右侧卧位（1分），右下肢伸直，左下肢屈曲（1分），用双手触诊法操作：检查者左手掌置于被检查者左腰部第9～11肋处，试将其脾脏从背腰部向腹部紧推（1分），右手示指、中指、无名指、小指伸直与肋缘大致呈垂直方向，配合呼吸，以手指的力量压腹壁，直至能触到脾缘或左肋缘（1分）。
D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
(3)提问（2分） 在临床上，常将脾肿大分为轻、中、高三度，请叙述如何分法。
答：深吸气时，脾缘不超过肋下2cm为轻度肿大（1分）；超过2cm至脐平线以上为中度肿大（0.5分）；超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾。（0.5分）。
技能：呼吸机使用
(1)准备工作(4分)
检查呼吸器各管道接口是否紧密，有无漏气，输送气道、呼气道是否通畅。
检查电源线。
氧气钢瓶内氧压力是否足够(氧气压力应大于10公斤／平方厘米)，湿化器是否清洁。
吸痰，保持呼吸道畅通。
(2)呼吸器与患者气管套管连接(2分)
(3)呼吸器的调节(4分)
通气量，一般潮气量为10至15毫升/公斤体重。频率16至20次/分。
打开氧气阀门，调节给氧浓度：30%至35%之间(低浓度给氧)。
通气方式：辅助呼吸正压通气方式。
(4)接通电源，开启呼吸器，观察呼吸器工作是否正常(4分)
第三站 上机 我错了一个 不知道哪一个
我做的是 （支气管)肺泡呼吸音+罗音 二联律 胸腔积液 腓胫双骨折 窦缓 室颤 胰腺炎 医德医风是描述病情要委婉. k" ]" w& n" h9 x7 d6 ~
上机记得不清楚了 好像是这几个答案 仅作参考 |
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发表于 2010-7-5 11:24
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