肺栓塞的栓子来源哪里？是否能诊断为肺栓塞？

公**秋

本版最近比较活跃的知识点与肺栓塞有关，当然还有其他，为了进一步加强学习，特出此帖。也是应很多同学的要求而做，希望大家积极参与。

不少有这样的情况：老年患者（或其他患者），未发现下肢及腹盆腔静脉血栓，突然发生剧烈胸痛、咯血、心动过速，血压低，CT血管造影检查考虑右下肺动脉血栓。

上次楼主发了一个帖子，肺栓塞的病人行双下肢深静脉彩超未发现血栓形成。有兴趣的同学可以搜搜看看。

本帖，我们专门讨论学习一下，在没有发现下肢深静脉有血栓的前提下，还考虑肺栓塞诊断吗？如果考虑的话，你们栓子来源哪里？需要如何发现？又需如何进一步防止？


更有的患者临床表现为肺动脉高压（心电图或心脏超声可见）为主，强化CT并不能看到肺动脉充盈缺损，若此类患者下肢深静脉未发现血栓又如何去诊断此类肺栓塞？应不应该实施诊断性抗凝治疗？                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        

以上述问题有关的病例于此，大家可以一起看看：https://bbs.iiyi.com/thread-2488937-1.html
【公孙病例】不明原因呼吸困难，请诊断

https://bbs.iiyi.com/thread-2490036-1.html
【公孙话题】肺栓塞的误诊经历分享


本帖楼主提问较多，如果能从中提取2个问题，并能给予合理适当的解释，将给予积分和鲜花奖励。

附上一典型肺栓塞片子。

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某***学

　肺栓塞和肺梗死的易患因素：
　　1，年龄因素
　　尸检资料表明, PE 的发生年龄多在50～65 岁,儿童患病率约为3 %，而60 岁以上可达20 %，90 %致死性PE 发生在50 岁以上，在女性20～39 岁者其深静脉血栓的发生率较同龄男性高10 倍,故PE 之发生率相对增高。
　　2，活动减少
　　因下肢骨折，瘫痪，重症心肺疾病，手术等原因,致使长期不适当的卧床,或健康人平时肢体活动减少,降低了静脉血流的驱动力,导致血流淤滞,深静脉血栓形成。
　　3，静脉曲张和血栓性静脉炎
　　肺动脉造影和肺灌注扫描显示,约51 %～71 %的下肢深静脉血栓形成者可能合并PE，因静脉曲张和深静脉血栓性静脉炎患者,由于各种原因,一旦静脉内压急剧升高或静脉血流突然增多,栓子脱落而发生PE。
　　4，心肺疾病
　　25 %～50 %的PE 患者有心肺疾病,特别是心房颤动伴心衰的患者最易发生，据阜外医院900 余例心脏病尸检发现, 合并PE 者占11 %，其中尤以风湿性心脏病，心肌病，慢阻肺合并肺心病者为多。
　　5，创伤
　　15 %的创伤患者并发PE ,其中胫骨，骨盆，脊柱骨折常易发生PE(由于骨髓中的脂肪滴形成栓子) ;此外软组织损伤和大面积烧伤也可并发PE ,可能因为受伤组织释放某些物质损伤了肺血管的内皮细胞或造成高凝状态所致。
　　6，肿瘤
　　许多肿瘤如胰腺癌，肺癌，结肠癌，胃癌，骨肉瘤等均可合并PE，肿瘤患者PE 发生率增高的原因可能是肿瘤细胞本身可以作为栓子,另外肿瘤患者的凝血机制常异常。
　　7，妊娠和避孕药
　　孕妇之血栓栓塞病较同龄未孕妇女高7 倍，服用避孕药妇女静脉血栓形成之发生率比不服药者高4～7 倍，近报道静脉输注雌激素者亦可诱发PE[2 ] 。

　　8..肥胖，某些血液病(如红细胞增多症，镰状细胞病) ，糖尿病，肺包囊虫病等。

DVT  应该是肺栓塞最常见原因之一

医****术

脑栓塞脑栓子来源于体循环的各种栓子脱落均可引起肺栓赛。最常见的肺栓子为血栓。
1.栓子来源
（1）血栓 于手术后24～48小时内，腓静脉内血栓、盆腔静脉血栓是重要来源，多发生于妇科手术、盆腔疾患等。血栓性静脉炎可因血栓继续蔓延致深静脉形成肺栓塞，也可以是浅静脉血栓游离脱落到肺动脉形成肺栓塞。
（2）其他栓子 如脂肪栓来源于外伤骨折、空气栓、羊水栓塞来源于产妇生产过程中、骨髓、转移性癌、细菌栓、心脏赘生物等均可引起本病。
2.静脉血栓形成的条件
（1）血流淤滞。那老年人高血脂患者
（2）静脉血管壁损伤。
（3）高凝状态。
尤其是以久病长期卧床，以及肥胖患者属于肺栓塞的高发人群
深静脉血栓形成是指血液在深静脉不正常的凝结，好发于下肢属于下肢静脉回流障碍性疾病。血栓形成大都发生于制动状态（尤其是骨科大手术）。致病因素有血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态三大因素。血栓形成后，除少数能自行消融或局限于发生部位外，大部分会扩散至整个肢体的深静脉主干，若不能及时诊断和处理，多数会演变为血栓形成后遗症，长时间影响患者的生活质量；还有一些病人可能并发肺栓塞，严重危害人体健康
肺栓塞诊断；1. CT肺动脉造影（CTPA）：为肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间(轨道征) ，或者呈完全充盈缺损。
2. 磁共振肺动脉造影（MRPA）：发现肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间(轨道征)，或者呈完全充盈缺损。
3. 核素肺通气灌注扫描：呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配，即至少一个或更多叶段的局部灌注缺损而该部位通气良好或X线胸片无异常。
4. 选择性肺动脉造影：发现PE的直接征象，如：肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断。
5. 超声心动图：发现肺动脉近端的血栓。

d****8

这个问题很好，国外也有资料报道，有相当一部分肺栓塞病人没有下肢静脉血栓形成。原因在哪里？有待各位同道讨论

d****8

我们专门讨论学习一下，在没有发现下肢深静脉有血栓的前提下，还考虑肺栓塞诊断吗？如果考虑的话，你们栓子来源哪里？需要如何发现？又需如何进一步防止？

如果经CTA证实的PE，即便没有发现下肢深静脉有血栓的前提下，应该考虑肺栓塞诊断。（比如房颤病人右心房血栓脱落）。

w****5

要是把上面那个片子好好讲讲就好啊

l****5

1.在没有发现DVE的前提下，还考虑PTE吗？
答：在没有发现DVE的前提下，也不能放弃PTE的诊断。
2.如果考虑的话栓子的来源？
答：因为除了DVE外还有很多栓子的来源和原因。如上腔静脉血栓栓子、创伤手术、恶性肿瘤。原因有口服避孕药、年龄、长期制动等。
3.需如何发现？
答：需进一步细致检查和询问逐个排除。
4.如何进一步防止？
答：积极治疗原发病，避免创伤、适当运动。对高度怀疑者，可用华法林、肝素抗凝，也可防止静脉过虑网。
不知回答的对否？望**指教。谢谢

w****0

肺栓塞的诊断在存在高危因素的情况下可以考虑诊断
但本人曾经遇到一例患者，43岁男性，自述受凉后出现胸闷、气短、咯血，在内科就诊后胸部CT提示：右下肺片状高密度影，考虑肺部感染，给予抗感染治疗3天后效果不佳，更换抗菌素治疗1周，再行增强胸部CT怀疑肺栓塞
。追问病史患者无下肢水肿病史。
虽然少见，还是提高警惕

a****6

以上几位专家的意见我同意，及时没有发现DVT，如果CTPA发现PE，还是可以确诊的。我现在手上就有这样的患者。双侧肺动脉分支及右肺动脉主干多发的充盈缺损。目前给予华法林片及低分子肝素抗凝治疗，首发症状是晕厥。对于这种患者只能尽力去寻找其栓子的来源，不一定能找到。

a****6

对于防止静脉滤器我觉得还是应该遵循指南，我认为高危组和中高危组的患者有必要，但中低危就值得讨论。

a****6

另外我想请教一下各位专家，你们如何应用华法林和低分子肝素，并何时检测凝血四项？

钟**牛

achi306 发表于 2015-2-4 21:40
另外我想请教一下各位专家，你们如何应用华法林和低分子肝素，并何时检测凝血四项？

老师您好！对于您的问题我谈谈个人建议，对于华法林药物口服抗凝治疗中，明确肺栓塞诊断的患者建议服用1年，以3mg药物剂型来说，起始治疗头三日每日6mg qd，第四日检测凝血功能，要求INR为2.5-3，后每5日查PT，根据INR结果加或减药量，持续3月后如指标平稳，可延长至每10日查PT，持续6月后可延长至15日查，最长不要超过20日。皮下注射低分子肝素针不建议在院外执行，在院内可使用7-10日，每日剂量为5000iu  q12h，检测患者凝血情况，后改为口服华法林药物，谢谢 ！

a****6

华法林3mg应该是进口的吧，我们医院只有2.5mg装的；我以前也是5mg qd与低钙联合重叠至少5天后再监测INR；可是遇到好几个患者，吃了两天INR飙升至5以上，APTT延长120s，吓一跳，赶紧停药，并记住维生素K。请问大家有没有类似的经历？

D***x

其实对于这些肺栓塞病例，我觉得重点还是要在行医过程中要想到这个可能，对于有Virchow三要素的病人，要给予一定地重视，定期查凝血功能。至于哪些人为高危人群，根据Virchow三要素，1.内皮损伤。如糖尿病，高血压，高脂血症，肥胖，吸烟等。2.血液瘀滞。长期卧床，昏迷，局部的加压包扎等等。3.血液高龄状态，如吸烟，肥胖，长期服用雌孕激素，以及一些增加血液粘滞度的疾病，装有人工装置等。
当然还有一些特殊病例，如骨折，静脉切开置管，分娩等病人。都应给予一定地重视，尽量减少肺栓塞的发生。

a****7

求解。。。。。。。。。。。。。。。。。。