儿童TBI救治中的基本问题(张赛)

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2010年3月19-21日，“全国颅脑创伤学术会议”在具有浓郁历史文化底蕴的十三朝古都西安中华人民共和国成立饭店会议中心隆重举行，来自全国各地的500余名神经外科医生、主任及专家、教授参加了会议。张赛教授应邀作为大会副主席参加了此次会议，并于3月20日上午作了题为“儿童TBI救治中的相关问题”的专题报告，其内容涉及最新版儿童重型颅脑创伤救治指南的17个问题，受到了与会者的高度评价与称赞。

儿童TBI救治中的基本问题

wu警医学院附属医院

脑系科中心

张赛

小儿年龄阶段的划分

1. 婴儿期：
受孕到分娩（280天）

2.新生儿期：从出生到28天（1月）

3.婴儿期：
1-12月

4.幼儿期：
1-3岁

5.学龄前期： 3-7岁

6.学龄后期： 7-14岁

小儿呼吸脉搏次数

	呼吸	脉搏	R:H
新生儿	40-50	120-140	1：3
1-12月	30-40	110-130	1：3~4
1-3岁	25-30	100-120	1：3~4
3-7岁	20-25	80-100	1：4
3-14岁	18-20	70-90	1：4

小儿体重

1. 前半年：体重=出生体重（kg）+月龄×0.6

2. 后半年：体重=出生体重（kg）+月龄×0.5

3. 2岁后体重：年龄×2+8

小儿血压

        收缩压(mmHg)=80+(年龄×2)

        舒张压=收缩压×2/3

创伤系统

1.   标
准：无足够证据

2. 指导意见：儿童颅脑创伤（TBI）病人最好

                                是在儿童创伤中心救治。

3. 建
议：儿童TBI病人最好能在儿童创伤中心救治或者在有处理儿童创伤***（资格）的成人创伤中心救治。

院前气道处理

1. 标
准：无足够证据

2. 指导意见：对于低氧血症应该给予迅速而有序地处理;

3. 建
议：对于那些需要气管插管的病人应该进行呼末PaCO2监测 。

血压和氧合的复苏

1. 标
准：无足够的证据

2. 指 导 意 见 ：尽可能避免低血压（依年龄而定）的发生;

3. 建
议：对于神经系统检查证明情况较差（GCS<8分）的病人，必须保证气道通畅。

ICP监护的指征

1. 标
准：无足够的证据

2. 指 导 意 见 ：无足够的证据

3. 建
议：对于GCS<8分的TBI儿童病人都应进行ICP监护。

ICP治疗的阈值

1. 标
准：无足够的证据

2. 指 导 意 见 ：无足够的证据

3. 建
议：当儿童ICP值≥20mmHg时开始降颅压治疗。

ICP监护技术的选择

1. 标
准：无足够的证据

2. 指 导 意 见 ：无足够的证据

3. 建
议：脑室内置管行ICP监护的方法能够提供最准确可靠的数值。

脑灌注压（CPP）的要求

1. 标
准：无足够的证据

2. 指 导 意 见 ：CPP维持在45到65mmHg时，病人的预后结果会得到改善。

过度通气

1. 标
准：无足够的证据

2. 指 导 意 见 ：无足够的证据

3. 建
议：虽然不推荐常规使用预防性过度通气（PaCO2<35mmHg），但如果病情恶化者存在顽固性ICP增高时，可应用轻度过度通气（PaCO2<3035mmHg）或者更积极方式的过度通气（PaCO2<30mmHg）。

甘露醇/高渗脱水剂的应用

1. 标
准：无足够的证据

2. 指 导 意 见 ：无足够的证据

3. 建
议：高渗盐水（3%，每小时每公斤体重0.1-1.0ml）和甘露醇(每小时每公斤体重0.25-1.0g)能有效地降低高ICP，但必须维持有效血容量；单纯应用甘露醇时要求病人的血清渗透压必须低于20mOsm，而单纯应用高渗盐水或者高渗盐水和甘露醇联合应用时，病人的血清渗透压必须低于360mOsm。

应用**类控制ICP增高

1. 标
准：无足够的证据

2. 指 导 意 见 ：无足够的证据

3. 建
议：仅保留应用于顽固性高ICP的病人。

糖皮质激素的作用

1. 标
准：无足够的证据

2. 指 导 意 见 ：无足够的证据

3. 建
议：营养替代治疗应该从伤后第3天就开始，到伤后第7天时营养替代治疗应该达到静息状态下代谢率的130-160%水平。

营养替代治疗

1. 标
准：无足够的证据

2. 指 导 意 见 ：无足够的证据

3. 建
议：营养替代治疗应该从伤后第3天就开始，到伤后第7天时营养替代治疗应该达到静息状态下代谢率的130-160%水平。

伤后预防性抗抽搐药物的作用

1. 标
准：无足够的证据

2. 指 导 意 见 ：不推荐应用预防性抗惊厥药物来防止晚发性癫痫的发生。

3. 建
议：可考虑应用抗惊厥药物预防性早发性癫痫。

镇静和肌松剂在重型TBI病人的应用

1. 标
准：无足够的证据

2. 指 导 意 见 ：无足够的证据

3. 建
议：限于资料和证据，有关镇静剂、肌肉松弛剂的问题留给临床医生根据病人需要而决定。

重型TBI儿童病人应用csf外引流治疗

1. 标
准：无足够的证据

2. 指 导 意 见 ：无足够的证据

3. 建
议：经脑室csf外引流可用于降低高ICP的治疗（但无很多参数可取），对于那些不存在脑池受压变形或中线结构移位的重型TBI病人，可考虑应用腰大池csf外引流法来降低高ICP。

儿童创伤性颅内病变的手术治疗

1. 标
准：无足够的证据

2. 指 导 意 见 ：无足够的证据

3. 建
议：对于顽固性高ICP病人可考虑应用开颅去骨瓣减压术；如果手术能在48小时内进行，则可改善病人的预后。

e****8

谢谢楼主分享。个人比较赞同：“ 指导意见：儿童颅脑创伤（TBI）最好是在儿童创伤中心救治”。救治一个2岁以下的小儿患者往往面临较多问题：输液/用药/麻醉插管等，不是神经外科医师一个人的事。 除非是在一个综合实力相当强的医院