学习资料（急性有机磷中毒的规范化诊断与治疗）

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学习资料（急性有机磷中毒的规范化诊断与治疗）
概述

急性有机磷农药中毒（AOPP）是一种非常凶险的急危重症，其毒性主要是抑制胆碱酯酶的活性，使乙酰胆碱在体内过多蓄积，胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状，严重者则出现昏迷和呼吸衰竭，甚至死亡。据统计，有机磷农药中毒占急诊中毒的４９．１％，居各种中毒之首；在中毒死亡中，因服有机磷农药中毒致死者占８３．６％。基于其发病率和病死率都位居各种中毒之首，怎样提高它的抢救成功率，使病死率降至最低是急诊医学面临的一大艰巨的任务。

临床表现

有机磷农药中毒的临床表现包括急性胆碱能危象，中间型综合征和迟发性多发性神经病、局部损害四个部分。

一、急性胆碱能危象

1.毒蕈碱样表现：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、多汗、流涎、视力模糊、瞳孔缩小、呼吸困难、支气管分泌物增多严重者出现肺水肿。

2.烟碱样表现：骨骼肌兴奋出现肌纤维震颤。常由小肌群开始，如眼睑、颜面、舌肌等，逐渐发展肌肉跳动，牙关紧闭，颈项强直，全身抽搐等。

3.中枢神经系统表现：头痛、头昏、乏力、嗜睡、意识障碍、抽搐等。严重者出现脑水肿，或因呼吸衰竭而死亡。

二、中间型综合征

少数病例在急性中毒症状缓解之后和迟发性神经病变发生之前，在急性中毒后24-96小时突然发生死亡，称为“中间型综合征”。

三、迟发性多发性神经病

少数病例在急性中毒症状消失后2-3周可发生迟发性神经损害，出现感觉、运动型多发性神经病变表现，主要累及肢体末端，且可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等。

四、局部损害

***、***、对硫磷、内吸磷接触皮肤后可引起过敏性皮炎，并可出现水疱和剥脱性皮炎有机磷杀虫药滴入眼中可引起结膜充血和瞳孔缩小。

急性有机磷中毒的诊断要点

1有有机磷接触史

2有典型的中毒症状与体征

3 胆碱酯酶活力降低＜70%

临床分级

按照有机磷农药中毒的临床表现和胆碱酯酶活力指标，可将中毒分为轻、中、重三度。

轻度中毒：表现为头昏、头痛、恶心、呕吐、多汗、视物模糊、瞳孔缩小、胆碱酯酶活力50%-70%；

中度中毒：除上述症状外，还有肌纤维颤动、瞳孔缩小明显、呼吸困难、流涎、腹痛，胆碱酯酶活力为 ５０％～３０％；

重度中毒：除上述症状外，还出现昏迷、肺水肿、呼吸麻痹、脑水肿，胆碱酯酶活力＜３０％。

有机磷农药与杀虫脒中毒的鉴别




急性有机磷中毒的规范化治疗

急性中毒抢救原则包括：①减少毒物的吸收；②促进体内毒物的排泄；③特效解毒药的应用。现在此基础上对AOPP的规范化治疗提出建议。

1　一般处理　

立即脱离现场 ，至空气新鲜处。皮肤污染者 ，脱去衣物 ，立即用肥皂水、或清水洗清 (包括头发、指甲 )，最少2-3遍；如有眼污染 ，可用生理盐水或清水彻底冲洗。

1.1　催吐　

患者神志清楚且能合作时 ，让患者饮温水 300～ 500ｍｌ ，然后自己用手指、压舌板或筷子**咽后壁或舌根诱发呕吐。如此反复进行 ，直到胃内容物完全吐出为止。患者处于昏迷、惊厥状态时不应催吐。催吐过程尽量使胃内容物排空 ，且严防吸入气管导致窒息 ，故需头侧位。

1.2　洗胃　

口服中毒要尽早、彻底洗胃 ， 一般在中毒后 6ｈ内。最好用洗胃机彻底清洗 ，在没有洗胃机的情况下，可从胃管注入300-500ml清水，反复抽吸胃液，并尽快送有洗胃机的医院。应特别注意的是洗胃要与阿托品、胆碱酯酶复能剂同时实施，紧急时可先用药后洗胃。

1.3　导泻　

目前主张洗胃后可从胃管注入硫酸钠 20～ 40g ，溶于20ml水 ，或注入 20%甘露醇250ml，进行导泻治疗，可抑制毒物吸收 ，促进毒物排泄。

2　特效解毒药的应用

2.1　胆碱酯酶复能剂的应用　

使用原则应是“早期、足量、足疗程”。常用的药物有碘解磷定(PAM)和氯磷定 (PAM-CL)。国内推荐使用的肟类复能剂为氯解磷定 ，因其使用简单 (肌注 )、安全、高效，作为复能剂的首选。




碘解磷定的使用。具体做法是先静注碘解磷定负荷量1g(稀释后静注)，注射速度5～8分钟，必要时1小时重复上述用药1次，然后加入液体静滴，以0.25～0.5g/h速度给药，维持有效血药浓度，总量不超过10g/d。大多数病人持续用药4～6天，每天查血ChE（试纸法），ChE活力稳定恢复至50%以上或临床症状消失，病情稳定好转时渐减量或停药。一般减量时间为5～7天，每日减去半量，即5g、2.5g、1g直至停药。

2.2　抗胆碱药的应用抗胆碱能药　

(1)阿托品

阿托品的使用原则为 ：早期、适量、迅速达到“阿托品化”。有机磷农药毒性大 ，中毒症状发展快 ，生理拮抗剂(即抗胆碱能药 )用药不及时可因支气管痉挛及分泌物堵塞支气管而致外周性呼吸衰竭 ，中毒剂量大时由于呼吸中枢抑制而致中枢性呼吸衰竭 ，两者均可迅速导致死亡。因此 ，对于ＡＯＰＰ患者应迅速给予足量的外周抗胆碱能药物 (如阿托品 ) ，以解除支气管痉挛和减少支气管分泌 ，但足量用药不等于过量用药 ，抗胆碱能药足量的指标是Ｍ样症状消失 (支气管痉挛解除和控制支气管分泌物过多 )并出现“阿托品化”的指征。过量的阿托品也可使神志改变 ，轻则躁动、谵妄 ，重者昏迷 ，因此不能以瞳孔大小、颜面潮红和神志变化作为达到“阿托品化”的必需指标 ，否则常导致阿托品严重过量 ，发生阿托品中毒或死亡。

阿托品规范化治疗表

中毒程度
开始剂量
阿托品化后维持剂量

轻度
2-4mg/1-2ｈ，皮下注射


0.5 mg/4-6h，皮下注射

中度
5-10mg，iv；1-2mg/0.5ｈ，iv
0.5-1 mg/4-6h皮下注射

重度
10-20mg iv；2-5mg/10-20 min， iv
0.5-1 mg/2-6h皮下注射




( 2)长托宁




3　含抗胆碱剂和复能剂的复方注射液　

解磷注射液 (每支含有阿托品 3ｍｇ、苯那辛 3ｍｇ、氯磷定 400ｍｇ) ：起效快 ，作用时间较长。首次给药剂量 ：轻度中毒 ，1支 ，ｉｍ ，加用氯磷定 0～ 0  5ｇ；中度中毒 1～ 2支 ，ｉｍ ，加用氯磷定0.5-1.0 ｇ；重度中毒 2～ 3支 ，加用氯磷定 1.0～1.5 ｇ。用药后 30～60 min可重复半量。以后视病情 ，可单独使用氯磷定和阿托品。

5　对症治疗

ＡＯＰＰ患者主要的死因是肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢衰竭。休克、急性脑水肿、中毒性心肌炎、心搏骤停等均是重要死因。因此 ，对症治疗应以维持正常心肺功能为重点 ，保持呼吸道通畅。出现呼吸衰竭时 ，立即吸氧、吸痰 ，必要时行气管插管、人工呼吸 ；有肺水肿者 ，用阿托品的同时可给予糖皮质激素、速尿 ；休克用升压药 ；脑水肿用脱水剂和糖皮质激素 ；按心律失常类型及时应用抗心律失常药物 ；同时维持水电解质、酸碱平衡 ；给予保肝、抗生素等内科综合治疗。危重患者可输新鲜血治疗 ，以促进血中毒素排出及胆碱酯酶活力恢复。

6　中间型综合征 (ＩＭＳ)的治疗

ＩＭＳ多发生在重度中毒及早期胆碱酯酶复能剂用量不足的患者 ，及时行人工机械通气成为抢救成功的关键。

7　迟发性神经病变的治疗

对症治疗尚无特殊方法 ，其病程是一种良性经过。治疗可采用以下措施 ：( 1)早期可使用糖皮质激素 ，抑制免疫反应 ，缩短病程 ，** (强的松 ) 30～ 6 0ｍｇ，1ｗ后逐渐减量。 ( 2)其他药物 ：营养神经药物、大剂量维生素Ｂ族、三磷酸腺苷、谷氨酸、地巴唑、加兰他敏、胞二磷胆碱等。 ( 3)配合理疗、体疗、针灸和**治疗 ，同时加强功能锻炼。 ( 4)需用阿托品及胆碱酯酶复能剂。

思考题

1　中毒的一般处理包括哪些具体内容。

2　特效解毒剂的种类及其运用范围。

3   中间型综合征 (ＩＭＳ)的治疗方法。

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:handshake

张*兴

很好，谢谢

杨*顺

学习

s****o

谢谢

w****6

学习了

z****0

谢谢