一个正在治疗中的病例——终板炎？肺炎？

老*

患者，男性，60岁，因“腰痛伴活动受限1周”入院。体查：腰椎生理曲度变直，前屈后伸及左右旋转活动受限，咳嗽征（+），仰卧挺腹试验（+），双侧屈髋屈膝试验（+），双侧骶髂关节压痛（+），L3/4、L4./5棘突压痛（+），双直腿抬高试验（-），双下肢浅感觉正常，膝反射、跟腱反射正常。入院查：腰椎正侧位示：L3/4、L4./5椎间隙变窄。查胸片示：右下肺野见条片状阴影，局部边缘欠清，考虑右下肺感染可能。查腰椎MR示：腰4/5、腰5骶1椎间盘突出，腰4、5终板炎。查血沉示：80mm/h，血常规：WBC11.3*10^9 中性粒细胞：80.1％，纤维蛋白原（FIB）：5.99。
入院诊断：1.腰椎小关节紊乱综合症 2.腰椎间盘突出症 3.右下肺肺炎
现请各位爱友讨论：1.患者血沉这么高的原因是肺炎导致还是终板炎导致？
2.下一步改完善哪方面的辅助检查及下一步的治疗方案？

老*

补充一下，患者无咳嗽、咳痰等，无发热，至于血沉这么高，一直是个疑问。
入院第3天复查血沉是140mm/h，肺部感染、终板炎似乎不可能引起这么高的血沉

老*

入院后请呼吸内科会诊后建议完善CT检查，病人开始因为经济原因拒做，后来复查血沉后建议完善胸部CT。予头孢硫咪2g+NS250ml Qd静滴抗炎治疗。CT示：右肺中叶、右肺下叶支气管扩张并感染，左下肺少许感染，右肺上叶高密度影小结节，双上肺尖条状纤维灶，左肺下叶后基底段胸膜下肺大疱。肝胆脾胰及泌尿系B超未见异常。入院后予氯诺昔康8mg+NS250ml Bid静滴,安定1mg 口服 Qn及物理治疗等。 患者夜间痛明显，连续3天23点时诉腰部疼痛难忍，予***0.1g肌注后好转。现考虑患者疼痛主要是腰突并终板炎及小关节紊乱引起，但对于那么高的血沉一直存在疑问。

y****8

虽然目前的体征和检查不完全支持，但也可否考虑强直性脊柱炎的可能？
强直性脊柱炎，可以解释这病例的腰痛，腰部活动受限，骶髂关节压痛（+），双直腿抬高试验（-），肺炎及肺部纤维化，以及血沉升高。

老*

强脊的确可以考虑，不过患者现在没有这方面的症状：晨僵、活动后好转等，夜间痛也像是机械性疼痛，一般是上半夜痛，不过骶髂关节CT没查，HLA-B27也没查。之前考虑过多发性骨髓瘤，因为患者腰痛基本集中在中轴线，加上血沉那么高。但由于考虑经过理疗及消炎镇痛后患者疼痛还是有缓解的，所以考虑疼痛还是腰突引起。不过血沉那么高到现在还是疑问。还有，患者是外地医保，自己也不想花太多钱，只是想止痛，所以现在治疗还是以镇痛为主。

还有一般40岁以上不考虑强直性脊柱炎的诊断

老*

患者经抗炎治疗后1周复查血沉：125mm/h,CRP：67.9mg/L，血常规：WBC10.5*10^9 中性粒细胞：76.7％。复查胸片示：与旧片比，右下肺渗出病灶较前吸收。患者疼痛仍有5分，予**贴剂外贴，疼痛有所改善。夜间睡眠一般。

老*

住院14天后，患者腰背部活动受限明显好转，夜间疼痛较前减轻，予带药出院。遗憾的是没有复查血沉。