慢性咳嗽病因诊断程序慢性咳嗽的病因诊断

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慢性咳嗽病因诊断程序慢性咳嗽的病因诊断应遵循以下几条原则：

　　（1）重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史。

　　（2）根据病史选择有关检查，由简单到复杂。

　　（3）先检查常见病，后少见病。

　　（4）诊断和治疗两者应同步或顺序进行。如前者条件不具备时，根据临床特征进行诊断性治疗，并根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查。

　　慢性咳嗽病因诊断具体步骤及流程图如下：

　　1.询问病史和查体，通过病史询问缩小诊断范围，有时病史可直接提示相应病因，如吸烟史、暴露于环境**因素或正在服用ACEI类药物。

　　2.X线胸片检查，建议作为慢性咳嗽患者的常规检查。X线胸片有明显病变者，可根据病变的形态，性质选择进一步检查。X线胸片无明显病变者，如有吸烟、环境**物或服用ACEI，则戒烟、脱离**物的接触或停药观察4周。若咳嗽仍未缓解或无上述诱发因素，则进入下一步诊断程序。

　　3.检测肺通气功能+支气管激发试验，以诊断和鉴别哮喘。通气功能正常、激发试验阴性，进行诱导痰检查，以诊断EB。

　　4.病史存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按PNDs治疗，联合使用第一代H1受体阻断剂和鼻减充血剂。对变应性鼻炎可加用鼻腔吸人糖皮质激素。治疗1~2周症状无改善者，可摄鼻窦CT或行鼻咽镜检查。
　　5.如上述检查无异常，或患者伴有反流相关症状，可考虑进行24h食管pH值监测。无条件进行pH值监测，高度怀疑者可进行经验性治疗。

　　6.怀疑变应性咳嗽者可行SPT、血清IgE和咳嗽敏感性检测。

　　7.通过上述检查仍不能确诊，或试验治疗后仍继续咳嗽者，应考虑做高分辨率CT、纤支镜和心脏检查，以除外支气管扩张症、支气管内膜结核及左心功能不全等疾病。

　　8.经相应治疗后咳嗽缓解，病因诊断方能确立，另外部分患者可同时存在多种病因。如果患者治疗后，咳嗽症状部分缓解，应考虑是否同时合并其他病因。

        常用镇咳药物

　　咳嗽为一种防御性反射活动，有利于清除呼吸道分泌物，轻度咳嗽不需进行镇咳治疗。咳嗽可由多种原因所致，治疗的关键在于病因治疗，镇咳药只能起到短暂缓解症状的作用。但严重的咳嗽，如剧烈干咳或频繁咳嗽影响休息和睡眠时，则可适当给予镇咳治疗。痰多患者禁用强力镇咳治疗。

　　一般根据其药理作用机制，将镇咳药分为中枢性和外周性两大类。

　　（一） 中枢性镇咳药该类药物

　　对延脑中枢具有抑制作用，根据其是否具有成瘾性和麻醉作用又可分为依赖性和非依赖性镇咳药。前者为**类生物碱及其衍生物，具有十分明显的镇咳作用，由于具有成瘾性，仅在其他治疗无效时短暂使用。后者多为人工合成的镇咳药，如喷托维林、右美沙芬等，临床应用十分广泛。

　　1.依赖性镇咳药

　　（1）可待因（codeine）：直接抑制延脑中枢，止咳作用强而迅速，同时亦有镇痛和镇静作用。可用于各种原因所致的剧烈干咳和**性咳嗽，尤其是伴有胸痛的干咳。口服或皮下注射，每次15~30mg，每天量可为30~90mg.

　　（2）福尔可定（pholcodine）：作用与可待因相似，但成瘾性较之为弱。口服每次5~10mg.

　　2.非依赖性镇咳药

　　（1）右美沙芬（dextromethorphan）：目前临床上应用最广的镇咳药，作用与可待因相似，但无镇痛和催眠作用，治疗剂量对呼吸中枢无抑制作用，亦无成瘾性。多种非处方性复方镇咳药物均含有本品。口服每次15~30mg，每天3~4次。

　　（2）喷托维林（pentoxyverine）：国内使用较久的镇咳药，作用强度为可待因的1/3，同时具有抗惊厥和解痉作用。青光眼及心功能不全者应慎用。口服每次25mg，每天3次。

　　（3）右啡烷（dextrophan）：右美沙芬的代谢产物，患者的耐受性更好，今后可能取代右美沙芬而用于临床治疗。

       （二） 外周性镇咳药这类药物包括局部**和黏膜防护剂。

　　1.苯丙派林（benproperine）：非麻醉性镇咳药，作用为可待因的2~4倍。可抑制外周传人神经，亦可抑制咳嗽中枢。口服每次20~40mg，每天3次。

　　2.莫吉司坦（moguisteine）：非麻醉性镇咳药，作用较强。口服每次100mg，每天3次。

　　3.那可丁（narcodine）：为**所含的异哇琳类生物碱，作用与可待因相当。口服每次15~30mg，每天3~4次。

s****5

谢谢了，学习了。咳嗽在临床上最常见也最难处理。你的分析很透彻，对于临床用药有很全面的指导作用。

z****8

对临床很有指导意义