【病例讨论】不愿吃饭，晚上哭闹一年加重一月

雪**龙

患儿，11岁，农村女孩，在二岁时，父亲遭遇车祸去世，随即母亲改嫁。由爷爷奶奶抚养，幼时聪明懂事，学习成绩优秀，爷爷奶奶十分溺爱她。一年前出现不愿上学，说害怕老师，具体原因不愿说明。后就不上学在家，渐出现不愿吃饭，说不饿，有时也买点少量零食，晚上不睡觉，一个劲地哭闹，不愿上床睡觉，有时扒在地上或在床底下睡觉。白天与正常人差不多。近一月来几乎不吃饭，晚上哭闹厉害而入院。没有外伤及家族史。
    患儿不愿多说话，本人感到棘手！ 请大家来分析分析，提出宝贵意见！明确诊断及指导治疗方案！，谢谢各位！

[ 本帖最后由 继续沉默 于 2009-5-27 19:52 编辑 ]

继**默

病史似乎过于简单，建议进一步完善相关资料。

g****g

进一步完善病史，问一下老师是男孩是女，是否老师对他做了什么不该做的

雪**龙

补充一下：老师是位女老师，患儿言语少，问话常常以“不说”回答。主要是不吃饭，晚上哭闹等行为异常，但是白天行为如常。病史比较简单。在治疗上对症处理，予以利培酮1MG中，氯丙嗪100MG晚，睡眠改善，不再哭闹，但是进食还是太少，目前还在住院中。

g****3

应进一步挖掘补充病史，然后按照等级诊断原则、症状学诊断原则来诊断
首先要排除患儿患有躯体疾病的可能，要进行详细的体格检查及实验室检查，要排除脑炎、癫痫、缺铁性贫血、慢性寄生虫感染及慢性营养不良等
从患儿现有病史“晚上不睡觉，一个劲地哭闹”，考虑患儿存在情绪障碍，有焦虑的表现，在病因未查明前，应根据精神症状的严重程度考虑给予相应的对症治疗，精神科药物要慎重使用，密切观察药物的不良反应

爱****7

静点舒必利

每日0.1

爱****7

心理治疗也有效！

宣泄
疏导
放松......

爱**林

经阅以上病史,患儿生长在－个无双亲家庭,隔代教肓,自幼溺爱.由于双亲不在,与正常家庭相比有明显缺陷,太多数此类患儿会产生自悲感,并将此种自悲感转化为一种动力,促使自己做得更好,证明自己不是弱者,所以会不断去表现自我,力求最好,当如此脆弱的心灵受到严重精神打击时会导致其精神崩溃.病史中提到患儿不肯上学且讲害怕老师,有可能在校受到精神打击,此可能为诱发因素.请再到学校深入了解患儿在校情况.如果在校期间确受打击,那么心理障碍可能性大.目前首先完善各项检查排除器质性精神障碍,本病例患儿无精神病特征性症状,排除以上两个诊断的话不妨给患儿做心理治疗,建立相互信任,了解患儿内心世界,找出起病根源,对因治疗.考虑患儿目前有情绪障碍,可使用抗焦虑药物治疗,抗精神病药物慎重使用,对于11岁患儿使用氮丙嗪太危险了,如果要用还是选用新型抗精神病药物,且要足量足疗程.

雪**龙

谢谢各位。患儿现在接触较前好，说晚上看到床上有小虫子，所以不愿上床睡觉。关于不愿上学原因还是不愿说。目前睡眠可，还是吃饭很少，说不饿。心理疏导效果差。

g****0

简析一下：
    “  患儿，11岁，农村女孩，晚上不睡觉，一个劲地哭闹，不愿上床睡觉，有时扒在地上或在床底下睡觉。白天与正常人差不多。”“说晚上看到床上有小虫子”，简单病史已阅。
       病人存在恐怖性的幻视，即小动物的幻视，该幻视的特点为昼轻夜重，病人情绪反应激烈，符合谵妄的特点，但持续时间较长（病史中具体时间未列出），加之病人年幼，配合欠佳。不能确定病人是否存有谵妄。
       考虑诊断：1：癫痫，尤其是颞叶癫痫，精神运动性发作时，可以出现生动的幻视和特殊的行为，建议脑电检测，以明确诊断。
                         2：谵妄待查：儿童本身为谵妄的易感因素，有部分病人的谵妄持续时间可以大于30天，应详细采集病史和行相关检查排除诸如感染、代谢及内分泌紊乱、电解质紊乱、药物使用等方面的疾病。
                         3：肿瘤：虽然患者的年龄较轻，非肿瘤的高发期，但确实有部分肿瘤病人起病以精神症状为首发表现，故建议行颅脑CT以排除之。
                         4：心因性反应：病人起始出现不愿上学，害怕老师，原因不详。继之出现恐惧、幻视，且该幻视为恐惧性的幻视，不能排除心因性的幻觉体验，应详细了解病人的起病经过，让家长到学校详细了解在校时的表现，有很大的参考意见。
                         5：精神分裂症？：对于精神分裂症，个人并不是特别支持，故加问号以示之，病人仅存在幻视，众所周知，幻视对于诊断分裂症的意义并不是很大。考虑到系儿童病人，分裂症往往以情绪、行为的异常为表现，故列出该诊断，供楼主参考。  
        治疗：首先明确诊断，先不要急于给予抗精神病药物，尤其是两种药物联用！暂时建议给予镇静催眠的药物来对症处理。
        个人经验：对于在临床上碰到了“四不像”的病人，或者你感觉非常困惑的病人，亦或非常棘手的病人，说明病人不符合你以前的经验，而精神科医生的经验大都是功能性精神病为多，这时，建议大家多考虑一下器质性精神病方面。
        以上所言，仅供参考！多多批评为是！

t****5

仅对10楼的爱友个人经验里提到的问题说明一下！！
你说的“四不像”是不是“似不像”啊？？？！@！！！！你能把“四不像”详细的解释下吗？？好像和我们有冲突！！应该理解为“似不像”才对！！！，也希望大家讨论下！！！

g****0

麋鹿 E. davidianus：“四不像”是麋鹿的绰号。由于麋鹿长相非常特殊，它的犄角像鹿，面部像马，蹄子像牛，尾巴像驴，但整体看上去却似鹿非鹿，似马非马，似牛非牛，似驴非驴，故获得“四不像”的美名。在我们本地用来指一些”像雾像雨又像风“的现象。

m****0

考虑器质性病变可能性比较大。
gwj7070兄分析的有道理，也很专业。
建议：
治疗上暂主要使用苯二氮卓类药物治疗。
一方面辅助心理治疗（关于不愿上学原因还是不愿说），在心理治疗上面找突破口，更好的了解患者的病史以及治疗。
另一方面，完善影像学和血RT，血生化等检查，排除其器质性病变的可能。如肿瘤，癫痫等。

雪**龙

患儿经利培酮1MG中晚，氯丙嗪100MG晚治疗后，睡眠好，晚上未见哭闹，已出院。脾气还是比较任性。谢谢大家！