吞咽障碍是指由多种原因引起的，可发生于不同部位的吞咽时的咽下困难。
（一）吞咽障碍分类
1、精神性吞咽困难 即功能性吞咽困难，患者害怕吞咽，吞咽机制一般正常。
2、病理性吞咽困难 指吞咽通道的结构出现病理改变，使食物团由口腔运送到胃的过程受到阻碍。如肿瘤、脓肿等均可引起。
3、神经源性吞咽困难 由神经系统疾病引起的与吞咽功能有关的肌肉无力、不协调、瘫痪或运动不精确造成的吞咽困难。
（二）适应证
无解剖结构改变的吞咽障碍。
（三）禁忌证
全身状态不佳、病情进展期或体力差难于耐受检查者；意识障碍者；严重疾呆难以合作者；拒绝检查或完全无训练动机及要求者。
（四）评定方法
吞咽困难的检查方法有很多，较常用的有X线造影录像、数字成像、纤维喉镜、口面功能评价等方法。
表30
吞咽障碍（X线）严重程度判断
| | 口腔时间增加（S） | 吞咽反射延迟（S） | 误咽量（食团%） |
| 轻度 | 1—5 | <5 | 20 |
| 中度 | 5—10 | 5—10 | 20—30 |
| 重度 | >10 | >10 | >30 |
表31
吞咽功能评分标准
| 吞咽功能得分 | 能安全吞咽的液体稠度 | 临床提示 | 吞咽障碍分级 |
| 0 | 任何食物都不安全（唾液也会误咽） | 没有固体或液体安全 | 重度 |
| 1 | 唾液 | 同上（建议用PEG） | 重度 |
| 2 | 布丁，面糊 | | 较重 |
| 3 | 甜性质地均一物（浓稠液体或混好的液体营养物） | | 中度 |
| 4 | 甘甜饮料类食品（如纯果汁） | | 中度 |
| 5 | 稀薄液体（奶油、汤、桔汁等） | 不要饮用咖啡茶、稀汁或水 | 轻度 |
| 6 | 水 | 所有液体 | 正常 |
纤维内窥镜检查：纤维内窥镜由鼻孔进入；食用染成蓝色的牛奶、乳蛋粉、固体食团；咽壁、喉和会厌的运动；咽时相吞咽活动速度；误咽等情况；对确定咽时相吞咽障碍、吸入性肺炎、误吸危险性、最初摄食途径、恢复经口摄食时机和选择何种食团稠度较有帮助。
（五）吞咽障碍的临床评价
表32
吞咽困难的临床评价
| 病史： | |
| 药物： | |
| 症状： | |
| 频度： 何时发生： 症状加重的原因 | |
| 伴随症状： 梗阻： | 疼痛： |
| 鼻腔返流： | 肺炎： |
| 口臭： | 言语/噪音改变 |
| 误咽： | 体重下降： |
| 挠心（返流）： | 饮食改变： |
| 检查： | |
| 意识状态： | 呕吐反射： |
| 体重： | 舌： |
| 言语： | 间接喉镜： |
| 噪音： | 食物残留： |
| 语音： | 功能： |
| 面部肌肉： | 吞咽测定： |
| 咀嚼肌： | 延迟： |
| 病理反射： | 咳嗽： |
| 口腔黏膜： | 口腔保持： |
| 牙齿： | |
表33
口面运动功能的检查
| | 动作 | 左 右 | | 动作 | 左 右 |
| 唇 | 闭唇 | | 舌 | 伸舌 | |
| | 给阻力闭唇 | | | 给阻力伸舌 | |
| | 唇角上抬 | | | 舌尖上抬 | |
| | 给阻力唇角上抬 | | | 给阻力舌尖上抬 | |
| | 噘嘴 | | | 舌根抬高 | |
| | 给阻力噘嘴 | | | 给阻力舌根抬高 | |
| 下颌 | 上抬 | | | 伸舌侧双运动 | |
| | 给阻力上抬 | | | 给阻力舌双侧运动 | |
| | 张嘴 | | 软腭 | 发声时抬高 | |
| | 给阻力张嘴 | | | | |
评分：0=正常；1=轻度；2=中度；3=重度
表34
舌感觉功能检查
| | 感觉 | 左 右 | | 感觉 | 左 右 |
| 舌前 | 钝 | | 舌后 | 钝 | |
| | 锐 | | | 锐 | |
| | 热 | | | 热 | |
| | 冷 | | | 冷 | |
| | 甜 | | | 甜 | |
| | 酸 | | | 酸 | |
评分：0=正常；1=受损
表35
口腔原始反射的检查
| 反射名称 | ** | 反应 | 评价（+，-） |
| 口面反射 | 在口周强烈拍打 | 噘唇成圆形 | |
| 唇反射 | 拍打口角或轻触口周红唇 | 双唇噘起或闭唇 | |
| 搜寻反射 | 轻触唇或口角 | 唇运动，转头试图使**物入口 | |
| 张嘴反射 | 将**物送向口（勺子、压舌板、手指） | 张嘴 | |
| 咬合反射 | **物置于牙齿之间，尤其是磨牙之间 | 紧咬**物 | |
| 吸吮反射及咀嚼反射 | 手指放入口中，再拉出 | 舌有节律的伸出和缩回，伴有咀嚼运动 | |
| 咀嚼反射 | 拍打牙齿和齿龈；将食物或其他**物置于口中 | 颌上下运动；吸吮、咀嚼或吞咽系列动作 | |
吞咽障碍七级评价法
1 级：唾液误咽；2 级：食物误咽；3 级：水的误咽；4 级：机会误咽；5 级：口腔问题；6 级：轻度障碍；7 级：正常范围。
（六）反复唾液吞咽测试（repetitive saliva swallowing test, PSST）
反复唾液吞咽测试是观察引发随意性吞咽反射的一种简单方法，具体操作步骤是：
1、患者取坐位，卧床患者应采取放松**。
2、检查者将食指横置于患者甲状软骨上缘，嘱做吞咽动作。当确认喉头随吞咽动作上举、越过食指后复位，即判定完成一次吞咽反射。当患者诉口干难以吞咽时，可在其舌上滴注少许水，以利吞咽。
3、嘱尽快反复吞咽，并记录完成吞咽次数。老年患者在30s内能达到3次吞咽即可。一般有吞咽困难的患者，即使第1次吞咽动作能顺利完成，但接下来的吞咽动作会变得困难，或者喉头尚未充分上举就已下降。
（七）饮水试验
饮水试验是另一种常用的吞咽功能检查法。检查时患者取坐位，以水杯盛水30ml，嘱患者如常饮下，注意观察患者饮水经过，并记录时间。结果可分为5种情况：1、一次喝完，无呛咳（根据计划又分为：（1）5s之内喝完；（2）5s以上喝完）；2、两次以上喝完，无呛咳；3、一次喝完，有呛咳；4、两次以上喝完，有呛咳；5、多次发生呛咳，不能将水喝完。
吞咽功能判断：正常：1（1）；可疑：1（2）；异常：3、4、5。
（八）操作方法
1、资料收集 临床专科资料及患者个人史、生活环境资料等。
2、摄食前的功能评价 可从基础疾病、全身状态、意识水平、高级脑功能等方面评定。
3、摄食吞咽功能评定 可从口腔功能和吞咽功能两方面考虑，反复唾液吞咽测试和饮水试验是评定吞咽功能的常用方法。
4、摄食吞咽过程评价 分为先行期、准备期、口腔期、咽部期、食管期五期。
（九）吞咽困难的综合评定
1、口腔 面部表情肌（安静状态下和运动中的对称性）、咀嚼肌（触诊及轻轻做抵抗运动）、黏膜（目测）、牙齿（专科检查）、舌肌（在非运动状态下观察及在前伸状态下检查抗阻运动）、口面感觉（主观**辨别）。
2、咽喉 腭咽闭合（在安静及发声状态下观察**反射）、咽部缩窄（呕吐**）、喉外肌（吞咽时触喉）、喉内肌（间接喉镜检查）、环咽肌（运动中X线透视）。
3、食管 形态（运动中X线透视和内窥镜观察）、运动（测压和运动中X线透视）、胃食管肌功能（测压，运动中X线透视，胃肠闪烁扫描、监测、内窥镜检查）、食道裂孔疝和反流（***组织检查）。
4、其它 精神状态、定向判断力、语言、视-运动知觉和记忆。
（十）注意事项
1、急性期患者病情稳定，鼻饲管已去除，主管医师允许后方可进行吞咽功能的评定。
2、X线造影录像检查时，应备有吸痰器。同时应在具备临床急救技术的医务人员监护下进行。
3、评定前应向患者或家属告知评定的目的、内容以及可能出现的特殊情况，如呛咳、吸入性肺炎、窒息；局部黏膜损伤、出血、疼痛、感染；牙（义）齿脱落、误咽等，以获得全面的理解和配合。
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发表于 2010-6-3 10:24
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