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患者,王某,女,60岁,以右胁部疼痛,周身黄染半月余,加重伴周身乏力3天为主诉入院,患者于半月前无明确诱因出现周身轻度黄染,右胁部疼痛现象,未予重视,3天前上述症状加重,且出现周身乏力症状,至洛阳市中心医院检查示:ALT 725U/L、AST 422 U/L、TBIL mol/L,DBIL38.4umol/L胃镜示:慢性反流性食管炎、慢性浅表充血性胃炎、慢性十二指肠球炎,当时未予用药。今日为求中西医结合治疗前来我院求治,门诊以“胁痛”为诊断收入。现症见:周身黄染,右胁部疼痛,胃脘部不适,口苦,周身乏力,发病以来神志清,精神差,纳眠欠佳,二便调。
既往史:。既往体健,否认地方病、传染病及职业病史。否认外伤及手术史。
过敏史:否认药物及食物过敏史。
其他情况:生于原籍,居住条件可,无烟酒不良嗜好,家族史无异常。
查体:全身皮肤粘膜轻度黄染,未见瘀斑、瘀点及皮疹。全身浅表淋巴结未触及肿大。巩膜黄染,
肝脏及脾脏肋下未触及,肝区有叩击痛,双肾区无叩击痛。移动性浊音及液波震颤均阴性。听诊肠鸣音正常。 血常规: 白细胞 5.9 ×109/L 红细胞 4.7 ×1012/L 血红蛋白 144 g/L
血小板 274×109/L 中性粒细胞 0.590 淋巴细胞 0.334
尿常规:蛋白(-),镜检无异常。
大便常规:褐色,软便,潜血:(++)。
B超:肝囊肿,胆囊炎。
入院诊断:1、急性黄疸性肝炎(病毒性肝炎?)
2、肝脏占位病变?
3、糖尿病?
4、慢性反流性食管炎
5、慢性胃及十二指肠球炎
6、肝囊肿
7、胆囊炎
入院后查乙肝五项、甲肝抗体、丙肝抗体、戊肝抗体均阴性,患者近期无用药史,平素无饮酒史,请大家讨论患者最可能的诊断、病因及下一步的治疗,谢谢! |
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