第二十章 卒中后抑郁状态《脑血管病临床指南》

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卒中后抑郁状态（post-stroke depression， PSD）是卒中常见的并发症之一，为感觉’情绪低落’的忧伤或郁闷，是对丧失、失望或者失败所产生的一种正常或异常的负性情绪反应。其发生率占脑卒中患者的25～60%。它不仅可以使神经功能缺损恢复时间延长、生活质量下降，甚至可以使死亡率增加。由于临床医师重视不足，其漏诊率高达75%。早期诊断并给予PSD患者适当的抗抑郁治疗，是提高生存质量和医疗质量的有效途径。抑郁在最初3个月发病率为25%，对康复可能有明显的负面影响。在意外发生后，心理反应历经休克期、否认期、抑郁期、对抗期和承受期。故认为抑郁是一种正常反应。主半球前部包括额叶的外侧主要部分或左侧基底节病损可发生抑郁，认为与脑干蓝斑等处向左额叶和左丘脑投射NE和5-HT纤维受到损伤有关。
一、诊断
  1、可疑诊断
    抑郁自评量表（SDS）大于41分，提示可能存在抑郁。

  表47：抑郁自评量表（Self-Rating Deprssion Scale，SDS）
    1 我觉得闷闷不乐，情绪低沉 1 2 3 4
    2 我觉得一天之中早晨最差
    3 我一阵阵哭出来或觉得想哭
    4 我晚上睡眠不好
    5 我吃的比平常少
    6 我与异性密切接触时没有以往愉快
    7 我发觉我的体重在下降
    8 我有便秘的苦恼
    9 我心跳比平时快
    10 我无缘无故地感到疲乏
    11 我的头脑没有平常清楚
    12 我觉得经常做的事情有困难
    13 我觉得不安而平静不下来
    14 我对将来不抱有希望
    15 我比平常容易生气激动
    16 我觉得做出决定是困难的
    17 我觉得自己是个没用的人，没有人需要我
    18 我的生活过得很没意思
    19 我认为如果我死了，别人会生活得好些
    20 平常感兴趣的事我不再感兴趣

2、严重程度
    汉密尔顿抑郁量表（HAMD）
总分<8分为无抑郁、≥8分为轻度抑郁、≥17分为中度抑郁、≥24分为重度抑郁的标准，评定PSD抑郁症状的严重程度。

表46：HAMILTON抑郁量表－21项评分标准
1.抑郁心境（感到悲伤、绝望、无依无靠、无用） 0－不存在
1－只有在问到时才诉说这些感觉情况
2－在谈话中自发地表达这些感觉情况
3－不用语言也可以通过面部表情、姿势、声音或欲哭中流露这种情绪
4－病人的自发言语和非言语性表达（表情、动作）几乎完全表现为这种情况

2.罪恶感 0－没有
1－自我责备，感到自己连累他人
2－认为自己犯了罪或反复思考过去的错误或过失
3－认为现在的病是对自己错误的惩罚，或有罪恶妄想
4－罪恶妄想伴有指责威胁性幻想

3.** 0－不存在
1－感到活着没意义
2－希望自己已经死去，或者有自己已经死去的任何想法
3－**念头或表示
4－企图**

4.失眠（早期） 0－没有困难
1－诉说偶尔入睡有困难，即超过半小时
2－诉说每夜入睡都有困难

5.失眠（中期） 0－没有困难
1－诉说在夜晚不安稳和有干扰
2－夜晚醒来-因为任何原因而起床除了去厕所

6.失眠（晚期） 0－没有困难
1－早上起得早但能再入睡
2－如果病人起床就不能再入睡

7.工作和活动 0－没有困难
1－与活动、工作或业余爱好有关的能力、疲劳或虚弱的想法和感觉
2－自发地直接或间接表达对活动、业余爱好或工作失去兴趣如病人感到无精打采、犹豫不决、不能坚持或需要强迫自己去工作或活动
3－活动时间减少或成效降低，住院病人除了病房的日常零星工作外，每天花在活动（医院任务或业余爱好）上的时间不到3小时
4－由于目前的疾病而停止工作；住院患者除病房的日常事物外没有其他活动，或在没有人帮助下不能完成病房的日常事物

8.阻滞（指思维和言语缓慢；注意力难以集中，主动性减退） 0－正常思维和言语
1－交谈时稍阻滞
2－交谈时明显阻滞
3－交谈困难
4－完全木僵（不能回答问题）

9.激越 0－没有
1－坐立不安
2－玩手、头发等
3－走来走去不能坐定
4－搓手、咬指甲、扯头发、咬嘴唇

10.精神性焦虑 0－没有
1－主观紧张和易激惹
2－为小事烦恼
3－从表情或言语中流露出明显忧患
4－没有疑问地表现出惊恐

11.躯体性焦虑 （焦虑的生理症状，如胃肠道——口干、腹胀、不消化、腹泻、胃肠性痉挛、嗳气；心血管系统——心悸、头痛；呼吸系统——过度换气、叹气；尿频；出汗）
0－没有
1－轻度
2－中度
3－严重
4－失能（严重影响生活和活动）

12.胃肠道症状 0－无
1－食欲减退，但不需他人鼓励便自行进食
2－进食需他人催促

13.全身性躯体症状 0－没有
1－四肢、背部或颈部沉重感、背痛、头痛、肌肉疼痛、没有精力、疲劳
2－存在明显的症状

14.性症状（如**丧失，月经紊乱） 0－无症状
1－轻度
2－重度

15.疑病症 0－不存在
1－对身体自我专注
2－对健康的偏见
3－经常说自己有病，需要帮助
4－疑病妄想

16.自知力 0－承认有抑郁和有病，或者现在没有抑郁
1－承认有病，但归咎于食物不好，气候，工作过度，病毒感染，需要休息
2－根本否认有病

17.体重减轻（根据病史评分） 0－体重未减轻
1－也许有与现在的病变有关的体重减轻
2－确实体重减轻（根据病人的报告）

18.昼夜变化型（白天重、晚上轻） 0－不
1－轻度
2－严重

19.现实解体和人格解体 0－不存在
1－远离的感觉
2－感觉周围的事物不真实
3－感觉自己不真实
4－感觉自己不是作为一个人生活在世上

20.类偏执狂症状 0－没有
1－猜测或有疑心
2－猜测他人要伤害他/她
3－妄想他人要伤害他/她并正试图这样做
4－幻想他人正试图伤害他/她

21.强迫症 0－不存在
1－承认有这些症状
2－承认本人认为的正确想法与正常的观点和感觉相反

二、心理治疗
    在积极治疗原发病、康复和处理危险因素外，家庭成员、心理医生、临床医生、责任护士分别对病人进行心理治疗（解释、安慰、鼓励、保证），针对病人不同情况，尽量消除存在的顾虑，增强病人战胜疾病的信心。继发性者除去原发致病因素外，对抑郁症状群的处理原则上与原发性相同。
三、药物治疗
    抗抑郁剂的作用是从不同角度（酶或受体或摄取泵）提高NE（去甲肾上腺素）或5-HT（5-羟色胺）。
    1、第一代经典抗抑郁药：三环类抗抑郁药（TCA）
    以丙咪嗪为代表，还有阿米替林、多虑平和氯丙咪嗪。马普替林虽为四环结构，但药理作用与三环类抗抑郁药一致。三环类抗抑郁药的适应证为各种类型抑郁症，有效率约70%-80%，起效时间1-2周，剂量范围50-250mg/d，缓慢加量，分次服。因镇静作用较强，晚间剂量宜大。
    2、第二代新型抗抑郁药
    第二代抗抑郁药以选择性五羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）为先导。SSRI的适应症除抑郁障碍外，也能治疗强迫症，神经性贪食症。尽管SSRI比TCA的不良反应明显少而轻，且有每日一次服药的简便优点，但本身也有兴奋、激越、失眠，恶心、腹泻，性功能障碍的不良反应。氟西汀，一般20mg，每日一次。赛乐特 （盐酸帕罗西汀片），一般剂量为每日20mg。早餐时顿服。与所有的抗抑郁药一样，治疗期间应根据病情调整剂量。通常抗抑郁药物的治疗应维持数月以巩固疗效。停药方法与其它精神药物相似，需逐渐减量。不宜骤停。左洛复（舍曲林）：常用剂量范围500-200mg/天，先从50mg/天开始，根氢病情逐渐（1-2周）增加剂量。约2/3的病人用50mg/天的剂量效果满意。因其镇静作用小，可白天服用。为减轻胃肠道**作用，宜餐后服用。一般2-4周出现疗效。 老年体弱者宜从半量开始。
    与此同时，近几年也发展了选择性NA再摄取抑制剂（NRI），5-HT和NA再摄取双重抑制剂（SNRI），NA能与特异性5-HT能抗抑郁剂（NaSSA）等一系列新型抗抑郁药，如万拉发新，米氮平，噻奈普丁，安非他酮。瑞美隆（米氮平）：成人和老人起使剂量应为15mg/日，临睡前服用1次或分次早晚各服1次。逐渐加大剂量至获最佳疗效，有效剂量通常为15-45mg.。应连续服用，最好在症状完全消失4-6个月后再逐渐停药。
    抗抑郁药物副作用较重者，宜减量、停药或换用其他药。一般不主张两种以上抗抑郁药联用。