第十七章 急性胃粘膜病变《脑血管病临床指南》

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脑卒中急性期严重并发症之一就是急性胃粘膜病变，脑内大量出血、脑出血破入脑室或脑干受损者最易发生上消化道出血，亦可见于脑梗死和蛛网膜下腔出血患者。当病变累及丘脑下部、脑干时更为突出。是脑卒中早期死亡的主要原因之一。引起出血的病变主要为急性溃疡、胃粘膜出血性糜烂、出血性胃炎、少数为慢性溃疡急性发作。出血部位主要在胃、十二指肠，少数可累及食管。其发病机制未完全明了，但通常认为是胃、十二指肠出现了应激性糜烂和溃疡。并发消化道出血者死亡率明显升高（＞80%）。
一、临床表现及诊断：
    呕血、黑便和血液中的血红蛋白水平降低是上消化道出血的重要征象，并常伴有失血性周围循环衰竭。上消化道出血大多在发病后24小时内开始出现，也有的发生在2小时内，但亦可在第2周发生。出血部位主要在胃及十二指肠，少数可累及食道。内镜下可发现出血性胃炎、胃黏膜糜烂、胃溃疡等。
    早期诊断对治疗和预后有重要意义。若脑卒中患者意识障碍加深，体温持续升高，心律加快，血压下降，血象升高，眼球浮动或震颤等，提示病灶已波及到下丘脑及脑干，有发生消化道出血的危险。尽早检查血红蛋白水平、做便潜血或抽取胃液做潜血试验，有利于早期诊断及处理。确定有消化道出血后，可根据临床症状进行失血量估计。失血量为400~600ml时可无全身症状；出血量为800~1200ml时可出现心悸头晕、面色苍白，心律可达100次/分左右，收缩压可下降至90~100mmHg；失血量1200~1600ml则可出现烦躁不安、四肢冰凉，心律100~120次/分；失血量为1600~2000ml则患者神志淡漠甚至昏迷，脉搏不清，心律120~140次/分。此外，上消化道大出血时均有急性失血性贫血，根据Hb、RBC计数及HCT测定亦可粗略估计失血程度。
二、治疗
    1、补充血容量，纠正失血性休克
    确诊为上消化道出血后即刻禁食至少2~3日，并静脉输入5%~10%葡萄糖盐水或低钠糖盐水，必要时可输血或血浆代用品，避免单纯依靠升压药物维持血压。监测血压、脉搏、心律、末梢循环、尿量等以判断血容量是否补足。
    2、止血措施
    （1）冰盐水洗胃，收缩胃内血管：冰盐水洗胃可使胃内降温，从而使血管收缩，血流量减少，达到止血目的，对急性胃黏膜损害效果满意。可用0~4℃冰盐水100~200ml中加入去甲肾上腺素8mg注入胃内，停留30分钟后再抽出，可反复灌洗，直至出血停止。亦可用去甲肾上腺素8mg加生理盐水100ml分次口服。
    （2）保护胃黏膜：为了防止胃的自身消化和保护胃黏膜，可及时插入胃管并注入胃黏膜保护剂如氢氧化铝凝胶、硫糖铝等，同时可注入组胺受体拮抗剂抑制胃酸分泌，使胃液酸度降低，减少氢离子对胃肠黏膜的破坏作用。脑卒中患者一旦发生消化道出血是病情危重、预后不良的信号，病死率在80%以上，应积极抢救。
    1、治疗原则：一方面积极治疗脑卒中，监护各主要器官防止多器官衰竭；另一方面是防止胃肠道出血，保护胃肠粘膜，降低和中和胃酸，止血及预防再出血。值得注意的是胃酸降低后，胃内革兰氏阴性菌大量繁殖可导致继发性感染，尤其是当H2受体拮抗剂与抗酸剂联合应用时。
    2、防止胃肠道出血的具体措施：
    （1）尽早插胃管，下管动作要缓慢、轻柔，将胃内积血抽出来后：1）将含去甲肾上腺素的冰盐水灌入。2）亦可将云南白药等中药灌入。3）甲氰咪胍及凝血酶灌注，并可用甲氰咪胍静点。4）给予硫糖铝。5）雷尼替丁（H2受体阻断剂）每日2次鼻饲，或每日1次静点，亦可用法莫替丁，其抑制胃酸分泌的作用比雷尼替丁强7倍。
    （2）如不能进食或鼻饲，则肌注或静点止血、制酸药，也可用立止血肌肉注射或静点。
    （3）消化道出血时，抗凝剂、激素等药应停用。
    （4）不要忽视全身支持疗法。保持水电解质平衡，维持营养，防止并发感染。
    （5）失血过多要适量输血，失血严重且内科治疗难以止血者，应紧急外科手术治疗。
    3、手术治疗
    反复呕血或出血后迅速出现休克，经内科积极治疗无效者应尽早手术治疗。