胆总管切开引流术（绝对经典）

邢****8

《普通外科手术规范及典型病例点评2005年》
【术中要点】
1、显露胆总管，胆总管外膜剥离不必范围太广。
2、7号针头试穿。
3、嵌顿于胆总管下端的结石，有时难以取出，可将十二指肠外侧腹膜切开，游离十二指肠降部及胰头，用示、拇指于胆总管下端轻轻向上挤，用取石钳取出。
4、先用10F导尿管探查胆总管下端，注入等渗盐水无反流，表明进入十二指肠。
5、对急性化脓性梗阻性胆管炎，急诊手术的主要目的是充分引流胆道，一定要做到引流部位在梗阻部位以上，如单纯引流胆总管，而主要肝内仍有结石梗阻，则手术不能达到充分引流胆道的目的。
《普通外科手术并发症预防与处理2002年》
【并发症】
1、T管过早脱出：若T管未完全从腹壁脱出，则可经T管造影，如T管仍在胆总管附近，且有胆汁从T管中流出，又不存在腹膜炎征象，表示T管虽脱出胆总管，但仍起到腹腔引流管的作用，则不应拔除。若T管移位较远，其中无胆汁流出，且有腹膜炎症状时，应立即手术，重置T管及腹腔引流。若在术后3d内T管完全脱出，此时一般尚未形成窦道，且Oddi括约肌尚有水肿，胆道内压力较高，因此胆汁性腹膜炎的发生率很高，应立即再次手术。而在术后3d以后T管脱出者，可先予严密观察，多数患者可见腹壁引流口流出胆汁，数小时后即停止，不必再次手术。若腹壁引流口无胆汁流出，且出现腹胀、膈肌**等胆汁性腹膜炎的症状，则应及时手术探查。
2、T管拔除困难：为了固定T管，可用铬制肠线将T管与胆总管壁固定一针，一般10d后即可松动。但如用丝线固定，或缝合胆总管时缝住了T管，则可发生拔管困难。拔管时可将T管轻轻向外牵拉，维持一定张力，用血管钳固定与腹壁，并稍稍走动，数小时至数天后可自然松动。
3、胆总管造瘘后酸中毒综合征：长期引流胆汁而未予适当补充，可引起钠离子和重碳酸盐的丧失，同时由于脱水使血容量减少，造成酸中毒。常见于术后2-3周，可有全身不适、胃纳不佳、软弱无力、精神淡漠，严重者可出现木僵和呼吸循环衰竭、肾衰、昏迷甚至死亡。
4、拔管所致胆汁性腹膜炎：部分患者经造瘘口置入引流管或行内镜鼻胆道负压引流可痊愈。
《实用普通外科手术学1983年》
【术中要点】
1、于距十二指肠上缘1cm处，常规进行穿刺。
2、将导尿管依次插入左、右肝管和胆总管，接注射器，用生理盐水加压冲洗。
3、用3-0号丝线结节缝合胆总管切口。
4、检查胆总管缝合处有无液体漏出后可再经T管做术中胆道造影。
5、胆总管切开引流同时需切除胆囊者，应先做胆总管切开引流，后切除胆囊。原因有二：(1)有时术中病情急转不佳，做完胆总管切开引流后，胆道已通畅，胆囊可暂不切除，待病情好转后再做胆囊切除，也可得到满意效果。否则胆囊切除后虽病情危重，还必须做胆总管的检查，对病人不利。
(2)有时术中发现胆总管解剖变异或其他病理改变，需做胆囊和肠道的吻合。
6、在胆囊床和胆囊三角处，可能有一些较小的副肝管，手术时很难将其与纤维粘连带区别，切断后腹腔引流可有胆汁外溢，一般在3-5天可停止，但亦可继发感染，所以手术时切断的“粘连带”均应结扎。
【术后处理】
1、如胆汁引流量突然减少，同时病人感觉上腹胀痛，体温升高时，则为T形管被脓块、胆石、胆沙或蛔虫等所堵塞。应用生理盐水冲洗抽吸，多能恢复通畅。如经冲洗抽吸仍不通畅，应及时做胆道造影。如发现有胆石、蛔虫阻塞或T形管脱出于胆总管外且病情加重者，应考虑再次手术。
2、如T形管脱落，应立即用18-20号导尿管由原孔插入，观察胆汁流通情况。如出现腹膜炎，则应及时手术。
3、对嵌顿于胆总管下端的结石，可行经纤维十二指肠镜Oddi括约肌切开取石。残留于肝内、外胆管的结石，手术4周后，可通过T形管窦道放入纤维胆道镜取石。
《其它》
【术中要点】
1、二次手术，显露胆总管区可能遇到右上腹广泛粘连，如粘连不易分离时，手术最好避开原切口，先进入没有粘连的腹腔部分，然后严格沿着肝下缘脏面进行分离，将粘连团分向下方，分出网膜孔。
2、寻找胆总管的方法：
（1）首先采用十二指肠上段胆总管寻找法，如胆囊未切除，可沿胆囊管或经胆囊管放入探子到胆总管，对胆囊已切除者，可作横行分离和深部穿刺寻找法。
（2）肝门处肝管寻找法：十二指肠上段寻找失败后，可在肝门处剖露（或穿刺）胆总管或左、右肝管。如解剖过程中流出胆汁，可从损伤处探入，找到肝、胆总管。
（3）不得已时，也可采用十二指肠后段寻找法，如胰后段寻找法，或经十二指肠切开寻找肠壁段法，或肝内肝管插管寻找法。
3、胆总管显露清楚，在胆总管前壁常有细小血管横过，应用细丝线缝扎，以防出血。
4、梗黄日久后胆汁色深与血液颇似，抽出液注射在纱布上，若为胆汁，呈黄色，且有粘液。
5、缝合胆总管切口，边距0.1cm，针距0.2～0.3cm。
【T管引出胆汁的量】
1、太多：肝细胞功能差；炎症感染后有炎性渗出液者；胆肠吻合术后十二指肠液倒流；胆总管下端梗阻。
2、太少：肝细胞坏死，没有制造胆汁功能；中毒性休克全身血容量低，导致肝血流量减少，胆汁分泌相对减少。
【T管引出胆汁颜色】
1、草绿色：胆红素受到细菌作用或受到胃酸氧化。
2、白色：由于长期梗阻，胆色素和胆盐被吸收，由胆囊黏膜、胆管黏膜所分泌的黏性物质所代替。
3、红色：胆道内有出血。
4、脓性及泥沙样混浊：胆道内感染严重及泥沙样残余结石。

s***2

非常详细，谢谢

x****l

学习了，共勉！谢谢！

d****i

到临床上实践碰到后，再翻书看 你会更明白，那时候你永远都忘记不了

p***1

你见过T管的一端放到胆总管夹层的情况吗？

y****8

微创保胆取石术即新式内镜微创保胆取石术采用纤维胆道内镜进行手术取石，开口更小(3-5mm)更少，创伤小，恢复更快，微创“保胆取石”术是借助先进纤维胆道镜，在腹部进行，利用胆道镜把胆汁吸净，纤维胆道镜探察取石，取石赶紧后胆囊底部做的人体可吸收线的缝合。该手术方法不切断腹壁肌肉，胆囊切口一期缝合，不放置任何造瘘管，皮肤小切口粘膏拉合；术后第二天即可下床，3天左右即可出院。

c****5

不错

q****e

谢谢,hao dongxi

西**影

非常有用！我也是新手搞普外的

m****r

回复 8# quliaoye


    非常有用！我也是搞普外的

王****g

楼主你提供的信息实在是太有用了。掌握了系统的知识在进行临床会记得格外牢

陶****5

楼主用心了！
谢谢楼主的分享，这是在是太实用了！再次感谢！

似**年

很好的经验总结，值得学习。谢谢！

y****9

胆总管切开如果体内在有结石或者一次性清除不赶紧 就没法治了吧

飘***n

经典的手术

m****e

好好好好好好好好好好好

x****g

互相学习，大家共勉，呵呵，我**编辑成为文本信息全部收藏了，

追*

回复 1# 邢文涛2008


   谢谢你

z****g

不错，顶一下

x****u

谢谢！学习了，很实用