怎样做社区全科医生

可*春

1. 全科医生的知识结构?

    形象地说，专科医生的知识结构应该是金字塔形的，即首先要有广泛的自然科学、社会科学，甚至文化艺术基础，然后有医学基础，最后才是他所从事的那个专科的知识技能。在这个专科领域内，他可能对其中某一方面钻研得最深，甚至成为公认的专家。而全科医生的知识结构从总体上说，则是一种高台式的。它的最基底部甚至比专科医生更宽大，医学专门知识要求更广博更全面。因而，从知识总量上讲，全科医生应该比专科医生更多。?

    但是，一个人学习知识的能力或精力是有限的，他不可能在每个专科领域都达到专科医生的水平。于是，在一次为全科医生撰写教材的讨论会上就有人问：是否可以按大专水平撰写教材，即要求全科医生在每个专科方面都达到大专水平就行了。因为，要达到这么全面的基础性知识也不是很容易的事。?

    我承认这种要求并不算低，但不是很恰当的标准。要概括地说明全科医生的技术知识要求，似乎不宜用一条水平线来标示。因为，在许多方面，大专水平对他们来说是可以的，但在某些时候又要求他们具有专家水平。比如，在外科领域，要求全科医生有诊断能力和简单的处理技能，不要求他们会做各种手术。但是，他们必须懂得在什么情况下应该建议病人手术，了解手术时机、方式、并发症和死亡率。甚至了解附近医院中哪个医院、哪些医生能做这种手术。

    例如：对胆囊结石患者，全科医生要大体上知道，经X线或B超发现的单个大结石不一定发生症状，甚至可以不需特殊治疗；多发的小型结石、泥沙样结石或胆管结石则比较常有症状。发生过胆绞痛的患者常有再发的倾向，故应考虑积极治疗。对胆结石患者，“碎石”及“化石”的疗效并不理想，主要应考虑手术治疗。手术治疗的时机，以临床无明显疼痛症状时择期做手术为佳，此时手术较简单、安全、并发症少、住院时间短。至于做常规开腹手术还是腹腔镜下手术，需视具体情况考虑。?

    对一些常见慢性病如高血压、冠心病、糖尿病、溃疡病、慢性气管炎等，社区全科医生在管理上关注的重点也都与专科医生不完全相同。即更加重视预防、健康教育、生活方式的纠正和心理行为的干预，同时也十分重视与患者形成“一对一”的长期合作关系。事实证明，全科医生与专科医生之间的密切合作沟通，对降低慢性疾病患病率和提高其疗效，都确有很大作用。

    换句话说，全科医生虽然不需要具体掌握各种特殊的诊疗技术，但却必须懂得如何利用它们来为病人解决问题。有点像战争中的高级指挥官，他不一定会驾驶飞机、操**炮，但他能够全面考虑战局，分布火力，争取胜利。?

    2. 全科和“专科”的区别?

    全科，实质上也是与内科外科平行的一个专科。在这里所谓的“专科”，是指一般大医院的分科。?

    从疾病的整个自然过程和一般医院所承担的任务相比的结果，可以看出，大医院病房只负责解决其中一小部分问题，即主要是急重症的诊断治疗。?

    比如，高血压、糖尿病、冠心病等通常只能在门诊治疗。只有在发生了严重并发症如高血压急症、脑血管意外、糖尿病昏迷或急性心肌梗死等，才可能通过门诊或急诊收入病房。经过住院治疗，大多数人“治愈”出院了，但实际上他们仍旧是病人，仍旧是高血压、糖尿病、冠心病患者，或许还多了个脑血管病后遗偏瘫或陈旧性心肌梗死之类。这些病人当然还可以再到医院门诊随访，但是门诊医生很少能对他进行全方位的指导。?

    对肿瘤，医院在确诊、进行手术、化疗及放射等方面确实起着重要作用。但是，在这些程序治疗完毕后病人就得出院回家。?

    对于肿瘤患者，全科医生不需参与手术和制订化疗或放疗方案，但应对各种治疗手段有所了解。此外，应十分重视在饮食、生活、心理等方面的防癌教育，重视如何早期发现可疑肿瘤的迹象，及时提醒病人去医院就诊。对住院治疗的病人，通过与专科医生的密切沟通，了解病人的治疗情况、疗效及副反应，及时协助解决具体困难和思想顾虑。对在医院治疗告一段落回家后的病人，定期随访，进行全方位的管理指导。

    由此可见，从无病到有病，从有病到死亡或康复，是一种相当漫长的过程。相应地，从疾病预防、治疗、康复，直到临终关怀，也是一系列繁复的工作。其中，一般医院承担的也只是一少部分。这些也足以说明，社区全科医学在整个医疗保健事业中占有多么重要的地位。

    和医院相比，社区的诊疗条件肯定会差一些，因而要求医生更扎实的基本功。

    由于全科医生与专科医生存在不同的关注点，在处理疾病问题上可能出现某些截然不同的态度。

    例如，一个40岁的妇女对医生说，她的父亲死于心肌梗死，母亲血压很高，哥哥最近又发生了急性心肌梗死。她认为自己属于一个“冠心病家族”，非常担心她本人和她的儿子也会发生心肌梗死。

    如果她来到心内科，医生会给她做了详细的心内科检查，然后告诉她：到目前为止，没发现她有冠心病，建议她今后定期复查，最好把儿子也带来检查一下。

    应该说，心内科医生的做法基本上是对的。但是，这样似乎并不能消除她心中的“冠心病家族”阴影。她仍将旧怀着焦虑心情，时时担心着“魔鬼”的降临。

    对这个问题，全科医生可以采用不同的办法。当然也应该首先详细了解她个人和家庭情况，进行一般性查体。然后给予耐心解释，说明冠心病虽然与遗传有些关系，但更重要的是后天因素。所谓“冠心病家族”，可能意味同一家族成员中存在某些相同的性格和生活习惯。例如，饮食脂肪和盐含量偏高，不喜欢运动，工作特别努力、要强、较真，性格上有点“小心眼”，过分计较得失，不善于化解心理压力，等等。努力消除这些危险因素，就能使发生冠心病的可能性明显降低。

    根本的差别是，将“宿命论”的消极等待，转变为纠正生活方式上存在的问题。实际上，这是预防冠心病最积极的方针。

    3. 全科医生更要谨慎?

        全科医生肩负着保护社区人群健康的重任，对各种疾病的预防、诊断、治疗、护理和康复各个环节都要尽力关心和照顾。

        社区保健机构虽然可以有大型专科医院或综合医院做后盾，但是社区本身却不可能具备一般医院那样优裕的客观条件。这种工作环境要求社区医生必须最大限度地发挥自己的能动性。

        面对各种暂时诊断不明的疾病，社区医生首先是要充分依靠收集病史、仔细查体，通过认真和深入的临床思维，做出初步判断。必要时还要及时给予恰当的处理，随即考虑为确诊需做的特殊检查，以便在建议将病人转送医院时有较明确的目的，做到心中有数。?
    全科医生在社区可能碰到不同年龄、性别、不同专科、不同轻重程度的急症病人。而自己的知识经验很可能不足，能够拥有的设备条件也非常有限。面对那样复杂的情况，医生只能依靠自己的临床技能，结合社区条件，进行恰如其分的处理。认为自己水平低条件差而不做必要的处理，是错误的，是不负责任的态度；把应该立即转诊的病人留在社区站，也是错误的，可能耽误病情，丧失治疗的最佳时机。

    对一些急重病人的治疗处理，特别是当社区医生在病人家中，对婴儿、老年人等特殊人群，必须做静脉输液给药或其他特殊治疗时，要充分考虑到环境不理想、人员不富余、监护设备缺乏、意外情况的补救措施很难跟上等不利条件。据此，在制订治疗措施时，应充分考虑它在当时当地的可行性。每次开始治疗前需重新询问病情和查体，注意有无新的变化，以判断原有治疗是否可继续进行。在静脉滴注或其他特殊治疗过程中，应仔细观察病人，并认真做好生命体征、现有症状及液体滴速等方面的记录，尽可能避免发生不良反应。?

    4. 全科医生和“病人”的关系?

        在医院里，医生和病人的关系通常是临时性的、短暂的。但是，工作在社区的全科医生所面对的是社区的整个人群，包括病人和健康人。而且，这种关系通常保持得较久。如果互相都满意，可以保持几年、十几年甚至几十年。通过长期细致的工作，社区全科医生获得广大公众的信赖，成为他们亲密的朋友和令人尊敬的“健康保护神”。

        正是因为社区全科医生与社区人群的关系是相对长久的，需要全科医生从进入社区那天开始就注意在工作中树立良好的形象。在医院病房工作的医生，有时也会因各种原因造成被动的局面。比如，一个病房中好几位患者都对某位医生不满意。但用不了多久，一些病人陆续出院，医生的尴尬处境也随之而消失。而社区群众总体上是固定的，如果社区医生在工作中发生了严重的失误，就难免会产生较大的不良影响，甚至弄得家喻户晓，而且很久难以消除。
? 一般讲，全科医生要在社区树立良好的声誉，需要经过长时期的努力。?

    此外，全科医生应该知道，虽然要求他们和病人及社区的人群建立起密切的关系，但实质上，这种关系仍旧是契约关系和法律关系。?

    5. 全科医生的医德?

    良好的医德是每个医生必须具备的基本条件之一。但是，人们有理由对全科医生提出更高的医德要求。因为，在医院里医生通常是以集体中一员的面貌出现。特别是在病房，每个医生都只是由许多医护技术人员组成的“团队”中的一个人，在他的周围、上下左右都有其他人，客观上形成一种能够互相监督作证的机制。在社区，医生更多的是走家串户单独工作，与社区群众的接触比较频繁和深入，有时难免一对一地接触。因此，全科医生应该特别注意“慎独”，在医德上自觉严格要求，在各种预防及诊疗过程中注意准确到位，不得敷衍塞责。

    必须深刻认识到医疗卫生工作的科学性、严肃性。任何工作上的马虎应付、搞形式、走过场，最终总是导致效果不佳，甚至引起严重后果。只有认真遵循规章制度和操作常规，兢兢业业、认真负责地工作，才能做出成绩，得到公众的承认，经得住上级的检查。?

    另一方面，社区全科医生更要注意在钱、物、男女关系方面与病人及其家人之间设立必要的“警戒线”。强调这一点，主要为了保护医生自己。应该认识社会情况的复杂性，在某些情况下，病人及其亲属可能完全出于诚意，对医生的辛勤劳动表示感谢。但很难排除在另一些情况下，这类事件会弄得满城风雨，使医生以后的工作很难继续正常开展。?

    6. 更应善于为病家算经济账?

    从道理上说，每个医生都应该在保证医疗质量的同时，为病人算经济账。从微观上看，是为病人节约开支；从宏观上说，是使社会的卫生资源得到充分利用，发挥最大的效益。?

    一段时间以来，在现代化的大医院里，医生较少注意这方面的问题，容易习惯于漫不经心地倚仗医院拥有各种现代化设备的优势，嘱病人做一些耗费巨大却并没有很大必要性的检查，接受某些昂贵的治疗。他们比较偏向于按某种既定的模式考虑问题，而对病人的实际需求和经济承受能力考虑得较少。?

    社区的全科医生在日常工作中与社区群众接触较多，最了解他们各自的经济条件和生活水平，在感情上应该和他们最贴近。在有关医疗保健的问题上，社区医生应该自觉成为他们忠实可靠的顾问，成为病家和医院的桥梁。在自己主持的医疗保健工作方面，特别对那些经济状况不好的人，要尽可能讲求“价效比”，使其能在可以承受的前提下获得最佳疗效。?

    一些常见的慢性病像高血压、糖尿病等，虽然都有许多疗效理想的药物，但价格差别极大，而且因都需要长期治疗，医生应该充分利用对病人能够贴近了解的优势，为他们选择对病情针对性最好、而价格也比较合理的药物。同时对他们的工作、饮食、生活、心理等进行全方位的关注。

    从根本上说，医生重视对健康人群的预防性教育，使这些慢性疾病的患病率降低，实际上是最大的节约。有统计表明：花1元钱做预防教育，医疗费用可少花7元，危重病抢救费可少花100元。

    除了一些必要的和正规的防止手段外，在我国特别是在当前市场经济条件下，出现了一大批不必要的、非正规的、无效的甚至有害的药品、保健品、用具或仪器。甚至还有用各种花招骗人的江湖游医。这些几乎成了社会经济转型时期在医疗保健领域中逐渐形成的一种公害。他们利用人们向往健康长寿和有病乱投医的心理，打着“科学”的招牌，采用欺骗手段，达到牟取暴利的目的。?

    不要求社区全科医生去公开揭露它们，因为这是医生个人“力所能及”之外的事。但是，社区医生为保护群众免于受到不必要的经济损失和健康方面的伤害，还应该努力掌握一些基本原理，当好群众的参谋。?

    7. 当好群众的医疗保健参谋?

    不可能对充斥市场的各种医疗保健药械进行逐一剖析，也不可能要求全科医生对这些东西的真假都能判明。但是，如果全科医生具备一些基本概念和识别能力，就能帮助群众免于上当受骗。?

    首先要懂得，这类产品的生产厂家进行各种形式宣传的目的与医生不尽相同，尽管不完全排除他们也考虑社会效益，但其根本目的是他们本身的经济效益。例如，某种保健产品宣称，它适用于健康和有各种疾病的中老年人和青少年，而且没有任何毒副作用。换句话说，这是一种可用于全社会人群，无论男女老少、有病无病，都可以随便使用的，几乎和粮食、蔬菜一样的东西，那还有什么需要服用的意义呢?

    还要懂得，任何无效的东西也都会有“疗效”，这就是所谓“霍桑效应”和“安慰剂效应”(见本书第二十讲)。社区医生懂得这些，能为人们从道理上说清一些基本观念，对他们会有帮助。?

    更高一个层次的，是为社区群众中一些有关疾病诊治的重大问题做医学顾问。比如，在心脏科，医生对一些冠心病患者提出做冠状动脉造影，以便决定是否需要冠脉成形、放支架、安装起搏器或搭桥手术；对风湿性心瓣膜疾病患者提出要做瓣膜置换手术等。其他专科也有类似的情况，即医生向患者或家属提出了通常认为比较痛苦和危险，或费用较高的诊治措施。此时，专科医生当然会对其必要性和风险性做出解释，请家属决定。而家属则往往因缺乏相应的知识而犹豫不决，四处打听，以致延误了治疗时机或做出了错误的决定。

        在这种情况下，社区医生就要应用自己的医学知识，结合对患者各方面情况了解的优势，配合医院做更详细全面的讲解，必要时还可向别的专家请教，以帮助患者家属做出最佳选择。

  ?  8. 经常进行卫生宣传教育

        按说，每个医生都应重视这个工作。社区医生与群众的接触更密切，有条件把这个工作做得更好。?
    通常，社区保健机构都有一个经常性的卫生教育计划。这里主要指计划外的、有针对性的一些问题。其中，多数是临时遇到，事先不可能有准备，必须靠社区医生平日的知识积累较丰富，才能随时做出正确的解释。特别是，有些属于病人不便向医生启齿询问的(如心肌梗死后的性生活问题)、专科医生不太重视的(如病人的心理状况)以及某些临床医生不太熟悉的(如有关流行病学和预防医学问题)。?

    比如，有一个妇女来问医生，说她的父亲死于心肌梗死，母亲也常有心绞痛，年纪不算老的哥哥又有了比较重的冠心病。她自己虽然没有什么症状，但内心蒙着一个阴影，觉得自己是“冠心病家族”的一员，早晚会得这个病，连儿子也逃不掉。带着这个问题，如果她到专科医院，医生通常会给她做一些心脏学检查，然后告诉她，目前未发现重要问题，可以定期复查。应该承认，这样做并没有错，但是这个人的“包袱”并未去掉。?

    全科医生应该有不同的做法。首先应告诉她，遗传因素在冠心病发生与否方面虽然有关，但作用很小，应该从生活方式以及心理行为方面分析原因，消除冠心病的各种危险因素。如可能，应该详细了解其平日生活、饮食、工作、性格等，逐项具体分析，进行指导。把一种带着焦虑恐惧消极等病的心理，变成全方位的积极防病的态度。?

    9. 全科医生如何提高?

    仅从上述即可知，要成为一个合格的全科医生绝不是很容易的事。社区医疗保健工作要求他们必须努力学习，不断提高。?

    社区医疗保健与医院的临床工作之间，既有共性，又各有特性。优秀的临床医生也不可能很快就担负得起社区全科医生的任务，也必须经过学习，完善自己，才能逐渐适应。?

    社区的全科医生首先应该从思想认识上端正态度，不能满足于低水平，要做好这个工作，不仅需要热情，而且需要丰富的知识。?

    进入一个社区的第一件工作，就是调查研究，包括社区范围大小、地形、气候、环境、人们的经济条件、住房情况、年龄性别分布、职业状况、各种疾病构成等等。以这些基本情况作为开展工作的依据。这些材料应该逐年记录整理，长期积累，定期分析，使之成为很有意义的资料，为今后开展科学研究，改进工作积累素材。?

    社区带有它本身的局限性，主要是范围较小，不像医院的病人可能来自四面八方。社区虽然可有各种的病种，但病例数均不多，很难在较短时期内积累起足够说明某个问题的素材。但是，在许多社区的医疗保健工作相继开展起来后，可以通过“协作”或其他相应的形式，进行横向联系。通过这种联系，对提高社区医生水平能起很大作用。这些联系包括：①定期交流经验；②邀请各专科医生轮流做各专科新进展、新技术的报告；③社区全科医学科研课题协作。?

    全科医学科研课题与专科医学的课题相比，具有一些特点，通常是专科医生很难进行的，或者是没有引起他们足够的注意，但又是疾病过程中十分重要的问题，比如，饮食、心理、生活对心血管发病率的影响，肿瘤发病的心理因素以及它与带瘤生存率的关系，心肌梗死后的生活指导，家庭幸福度与疾病……。这些临床医生较少进行认真研究的问题，实质上都在医学上占有重要地位。?

    全科医生开展科研工作要善于扬长避短，另辟蹊径。专科医生进行临床科研，通常倚仗病例数多和拥有高新检查设备，这些正是全科医生所没有的。但是，专科医生很难做到对病人及其家庭情况深入持续的了解，而这点恰巧是全科医生独有的优势。通过认真细致的临床观察分析和长期随访，可能发现一些专科医生没有注意到的问题和他们无法掌握到的信息资料。因而可以说，全科医生的科研课题体现的是另一种深度。他们长期从事的社区人群健康管理工作，有些可以成为循证医学研究的基础。

    由于研究的侧重领域不同，全科医学研究成果具有它***的重要性。?

    10. 全科医生要有广泛的知识

    工作在社区的全科医师，主要面对的是社区居民的一些常见健康问题。以致一般认为，在疾病处理方面，全科医师只须掌握的大约几十种疾病。但是，如果以为他们能够懂得这些知识就够了，那就有失偏颇。在社区，医生同样可能会碰到各种各样的患者。即使是常见疾病，也可能出现某些“意想不到”的复杂情况。

    一位有持续性房颤的85岁妇女，诉右腿剧烈疼痛，行走困难。医生当然心想：很可能是心房内血栓脱落，导致下肢动脉堵塞。但仔细检查才发现竟是股骨颈骨折。追问病史，老太太坚决否认曾摔跤。后来回忆，在家活动时，似乎有右髋部撞到桌子角的情况。原来老人家有重度骨质疏松，轻微碰撞居然就引起了骨折。

    南方某城市，一中年男子晕倒街头。医生检查患者，神志模糊，面色苍白，肢端厥冷，心律110/分，血压60/30，认为多半是急性心肌梗死。但心电图除心律快外，无心梗图形，遂诊断“休克原因待查”。另一医生查体，发现患者腹膨隆，触诊左上腹时患者剧痛**。急请外科会诊，最后手术证实为脾破裂。术后追问病史，患者有慢性脾肿大，那天在街上，曾有对面快走的人，摇动的手臂撞了他的肚子，当时未在意。

    以上案例说明病情可能异常复杂多样，稍有疏忽或“想当然”，就难免漏诊严重情况。

    以慢性非传染病作为全科医生教学重点，应该说是必要的，但是又不能满足于这些。2003年SARS的突然袭击提醒我们，急性传染病的威胁仍随时存在，不能忽视。此外，肺结核等慢性传染病的重新抬头和临床表现的变异，也必须保持警惕，不能掉以轻心；寄生虫病在某些地区仍骇然存在，影响着人们的健康……。严峻的事实表明，全科医生只有努力学习，提高水平，拓宽视野，才能更好地完成任务。

    社区医疗保健是整个卫生事业的基础，是医学高科技与大众实际需要的结合点。没有社区全科医生这个重要环节，专科医生的工作会受到某些不利的影响。他们的工作可能与社会的实际需求脱节，也可能被一些普通疾病的琐碎工作分散精力。从这个意义上说，有了强大的社区全科医疗体系，更有利于各个专科水平的提高。两者之间，应该是相辅相成的关系。从我国当前医务人员的分布和组成结构看，大多数是在不同规模的专科医院。相比之下，社区全科医生在数量和实际水平上，都还存在相当大的差距。发展社区医疗保健，提高全科医生的素质和水平，将是今后相当长时期的一项重要而艰巨的任务。?

    关于全科医学，近年国内已有不少专著作了系统介绍。在这里，仅从医生个人角度提出一些注意事项。特别是考虑到已有一些专科医生有志向社区全科医生的方向发展，故简单地提出以上几条，供参考。

[ 本帖最后由 可回春 于 2008-11-3 22:49 编辑 ]

b****1

慢慢看，别跟我抢

h****2

强人，没看玩

c****0

这篇文章写得很好

6****8

我也在看哦

f****8

你有万金油就行

马*帅

观点是对的

k****3

不错

c****y

说的不错，要做到的话要付出很多努力。

z****3

写的这好

z****8

写的不错，只是目前大家对全科医师及全科医学认识不深，做起来有一点点难度。但愿全科医师的路平坦一些。