ARB与安慰剂对照的在高危无心力衰竭的个体临床预后的研究

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TRANSCEND研究结果在2008年ESC公布
北京大学人民医院 作者：孙宁玲　 2008-9-1 17:17:21
关键词:  2008ESC  孙宁玲 心力衰竭 ARB  安慰剂对照  临床预后

    德国, 慕尼黑, 2008年8月31日11点25分ESC年会公布第一个ARB与安慰剂对照的在高危无心力衰竭的个体临床预后的研究。现作一报道 。

   一、研究背景：TRANSCEND®研究是大型临床研究ONTARGET的平行研究，旨在观察对ACEI不耐受的患者中美卡素的心血管保护作用，结果证实：在目前已知最佳的标准心血管保护治疗方案基础上，加用美卡素80mg是否可以进一步提供心血管高危患者长期临床获益和良好安全性的保证。

    二、研究方法：国际多中心随机、安慰剂对照研究，在40个国家，630个医疗中心进行。试验共筛查6666例有高危心脑血管病不能使用ACEI的患者，在标准的药物治疗的基础上随机进入替米沙坦治疗组2954例，进入安慰剂组2972例，随诊治疗5年，观察心脑血管事件的一级终点（心血管死亡、心肌梗死、卒中以及心衰住院）和二级终点。

    三、研究结果：
    1、血压变化：替米沙坦治疗组治疗结束收缩血压平均下降6.6mmHg，安慰剂组降低2.6mmHg,替米沙坦组比安慰剂组多降低4mmHg的收缩压。
    2、一级终点：心血管死亡、心肌梗死、卒中以及心衰住院的发生替米沙坦治疗组为15.7%，安慰剂组17.0%，替米沙坦组降低风险8%, p=0.216。参照HOPE研究的主要终点（心血管死亡、心肌梗死、卒中）在标准心血管保护治疗背景下(包括已使用其他抗高血压药物、抗血小板治疗以及他汀类药物等)，与安慰剂相比，加用美卡素® 80mg治疗的患者可以进一步有效降低心血管死亡、心肌梗塞/心脏病发作及卒中风险达13% (p=0.048)，与对照组相比相对风险为0.87（95% CI of 0.76-1.00）（见表）。

                           表 Primary Outcome & HOPE Primary Outcome
                                                          Tel                       Pla                   Tel vs Pla
                                                        N (%)                  N (%)          RR (95% CI) P    value
                                                         2954                  2972     
Primary Outcome         
CV Death, MI, Stroke, CHF Hosp       465 (15.7%)     504 (17.0%)    0.92 (0.81-1.05) 0.216
Adjusted for BP                                                                                 0.92 (0.81-1.05)   
HOPE Primary Outcome         
CV Death, MI, Stroke                      384 (13.0%)      440 (14.80%)   0.87 (0.76-1.00) 0.048
Adjusted for BP                                                                                 0.87 (0.76-1.00)   

    其中，加用美卡素80mg治疗的患者心梗事件下降21%，RR 0.79 (0.62-1.01)；另外，卒中下降17%，RR 0.83 (0.65-1.06)。由于本试验入组的患者需排除了充血性心衰，所以研究结果显示加用美卡素组未能降低心衰住院率。ONTARGET® 和TRANSCEND®研究的全球负责人、加拿大McMaster大学的Salim Yusuf 教授评论认为：可能归因为对照组中合并使用了大量利尿剂、β-受体阻滞剂等（见表）。

    表 Key baseline characteristics:medication use (% of patients)
                                                             ONTARGET®         TRANSCEND           HOPE
                                                             (n=25,620)           (n=5,304*)          (n=9541)
         Beta-blockers                                       56.9                    57.6                    39.5
         Diuretics                                              27.9                    32.6                    15.1
         Oral anticoagulants                              7.6                       7.2                      3.8
         Statins                                                60.7                     54.4                    28.9
  
    但与对照组相比，接受美卡素组治疗病人所有心血管原因住院率显著降低 (894 vs 980; p=0.025)。 概括说，研究数据显示：病人治疗时间越长，美卡素的心血管保护作用体现的越显著。

    3、安全性评价：
     替米沙坦治疗组与安慰剂组的不良反应发生相似，仅肌酐加倍在替米沙坦组稍有增加（见表）
                                          Tel                   Plac                      HR                   P
Dialysis + doubling + death                      409  (13.8%)        381 (12.8%)           1.09              0.2428
Dialysis + doubling of serum creatinine      60 (2.0%)            50 (1.7%)               1.22              0.3029
Dialysis                                                      6 (0.2%)              10 (0.3%)                0.61             0.3335
Doubling of Cr                                            59 (2.0%)            40 (1.4%)             1.50               0.0476
Acute dialysis                                             1 (0.03%)            4 (0.1%)                0.25               0.2172
Chronic dialysis                                          4 (0.1%)              5 (0.2%)                 0.81              0.7478

    四、结论
    以Hope终点试验评估ARB在高危患者长期治疗的效果，美卡素®可以降低对ACEI不耐受的心血管高危患者心血管死亡、心脏病发作及卒中的风险，临床耐受性好。

    五、 临床意义：
    Salim Yusuf 教授认为：“今年早些时候，ONTARGET®研究证实美卡素与ACEI类药物雷米普利心血管保护作用相当，但美卡素耐受性更好。现在，ONTARGET®的平行研究TRANSCEND®研究又为那些不能耐受ACEI的心血管高危患者的治疗完成了一个稳健的、但是很重要的研究进展”

    TRANSCEND®是 ONTARGET®  的平行研究，两者共同组成了完整的ONTARGET®临床研究项目。TRANSCEND® 研究在全球共纳入了5,926例组成广泛的心血管高危患者（大于55岁，有心肌梗塞、外周动脉闭塞性疾病、卒中或TIA病史的患者，或有糖尿病和其他危险因素的患者)。其目的是观察美卡素80mg对广泛应用的ACEI类药物不耐受的高危患者的心血管保护作用。目前，据统计全球约有10-39%的高血压患者不耐受ACEI类药物4-6 ，经常造成治疗中断、病人失去应有的保护。ACEI类药物相关的不良事件通常包括干咳和发生率不高但会危及生命的血管性水肿。

    尽管在过去十年里，心血管药物的治疗水平已经取得了实质上的长足进步。与十年前HOPE研究时的背景治疗相比，TRANSCEND®研究中的患者接受了更加全面的心血管保护治疗，如他汀类药物的使用增加了50%，抗血小板药物增加了10%，口服抗凝药物的使用增加了50%，ß-受体阻滞剂的使用增加了50%,，以及其他一些抗高血压药物的更多应用。治疗手段的更新使从HOPE到TRANSCEND的十年间，患者每年心血管事件的年发生率显著减少。如卒中的发生减少了20%，心血管死亡减少了20%。但是尽管如此，在TRANSCEND研究中，加用美卡素仍然能够更进一步降低心血管事件风险。ONTARGET®及TRANSCEND®研究作为里程碑式的科学研究，在为广大临床医生带来最新的循证医学支持的同时，势必有力地推动医学知识的进一步发展和进步

[ 本帖最后由 zhouzhh 于 2008-9-4 11:05 编辑 ]

踏**痕

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