一例“膀胱癌”的诊治

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男性，58岁。
间断全程肉眼血尿半年，腹泻半个月，无脓血便。肉眼血尿加重含不规则凝血块1周，伴下腹痛，无腹胀。于当地医院经静脉抗炎治疗后好转。
贫血貌，腹平软，膀胱区可触及约10×10cm包块，边界清，表面欠光滑，压痛阳性，活动可。直肠指诊未及异常，指套无血迹。双下肢浮肿。

膀胱镜见膀胱粘膜广泛充血，管口观察不清，左前侧壁巨大肿瘤隆起，表面有坏死，出血。肿瘤取病理：上皮来源恶性肿瘤。
膀胱CT：膀胱内实性肿瘤，密度不均匀，不均匀强化，最大层面8×9cm，膀胱壁与周围肠管关系不清。
实验室检查：Hb 56g/L，总蛋白38g

术前控制感染，输血、血浆改善贫血及低蛋白血症。

术中见乙状结肠下段、直肠上段与膀胱融合，与左侧盆壁固定。行乙状结肠下段、直肠上段、膀胱切除，盆腔淋巴结清除，输尿管皮肤造口，结肠与直肠下段吻合术。术后6天盆腔引流见肠内容物，切口感染，二次手术探查见直肠前壁吻合口未愈，盆腔污染严重。闭合直肠残端，行乙状结肠单腔造瘘术。

病理：结肠腺癌，侵及膀胱。淋巴结0/18。

术后6个月电话随访，患者生存良好。

总结：
1.诊断  患者有大便习惯改变以及近期间断腹泻，被明显的肉眼血尿主诉和膀胱**症状遮掩，患者无肠梗阻症状，未引起足够重视。因反复肉眼血尿病史长，出血多，未将贫血原因多方面考虑。体格检查膀胱区肿块明确，**指诊又未及直肠肿瘤。膀胱镜检查见膀胱肿瘤明确，病理支持上皮来源恶性肿瘤，盆腔CT及增强扫描见膀胱内实性肿瘤，与周围肠管关系密切。诊断上先入为主，诊断思路陷入习惯性套路，导致主要诊断错误。
2.治疗
术中探查及术后大体标本解剖不能确定肿瘤来源于膀胱或结肠，但未影响正确术式选择和手术效果。问题是术中存有侥幸心理，对低蛋白血症的严重性估计不足，行一期肠道吻合。虽然肠道吻合无张力及血运良好，并充分扩肛，由于低蛋白及肠道准备欠充分，导致吻合愈合不良，出现吻合口晚期瘘并感染，以至于不可避免地二期手术结肠造瘘。

此病例为临床分期较晚的结肠肿瘤，由于病人经济条件有限，不能完成后续的肿瘤系统治疗，尽管手术治疗做到根治性切除，仍然预后不良。

[ 本帖最后由 uroarzt 于 2008-12-11 19:16 编辑 ]