黄疸诊治-公布第五例病人诊断思路！

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“黄疸查因”是消化内科最常遇见的难题之一，也是鉴别诊断最多的体征之一，希望大家畅所欲言，把自己在实际工作的体会、病例、资料拿出来分享，共同提高诊治水平，提供自己遇到的几个病例......请大家发表高见。

[ 本帖最后由 淮河风 于 2008-7-24 19:03 编辑 ]

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病例介绍1
女，78岁，因“反复发热伴身黄、目黄、小便黄2月余”于9:30AM经门诊拟“硬化性胆管炎”收入院。
患者07年12月因左侧股骨骨折于某医院行切开内固定治疗，住院期间发现房颤、胆结石,病情稳定好转出院。08年2月初出现发烧，右上腹绞痛，胆红素升高，于某医院消炎利胆治疗，热退腹痛减轻，两天后到另一家医院做ERCP，未有结石，有泥沙样物质，后反复发烧，右上腹痛痛，黄疸渐加重，于08年2月29日在医院住院行ERCP术并在胆总管放支架，黄疸明显减轻，但高烧不退，于3月14日将胆管支架取出，应用各种抗生素，体温控制不理想，于3月30日行经皮经肝胆囊穿刺置管引流术，住院期间予抗感染、抗霉菌、保肝利胆、静脉营养治疗，并输白蛋白、新鲜血浆、红细胞及全血等，发热好转，黄疸加重。血常规：WBC 19.21×109/L，RBC 2.97×1012/L N 93.2%，L 3.9％，HGB90g/L，PLT 176×109/L，肝功：ALT 64U/L ，AST128U/L，ALP 494U/L ，GGT 344U/L Tbil433.6 umol/L，DBil 268.8umol/L，TP 56.99g/l，Alb 20.74g/l，G 36.25g/l，A/G 0.57 。肾功及血糖：大致正常，尿素氮10.6mmol/L,离子：Ca2+2.24mmol/L，Na+144.6mmol/L，Mg2+1.08mmol/L，P3+ 1.38mmol/L，K+3.18mmol/L,Cl-102.9mmol/L。血脂：总胆固醇3.09mmol/L，甘油三酯2.15mmol/L，高密度脂蛋白0.43mmol/L,C-反应蛋白180mg/L（08年4月8日 ）。血沉132mm/L, ,CA199>1000U/ml，CA125 72.32U/mL（3月17日），凝血酶原时间20.1s（3月28日），血氨54umol/L(3月31日)肝胆胰脾肾核磁示：胆总管中上段管壁增厚，考虑硬化性胆管炎，不完全除外肿瘤，胆囊内胆汁淤积，脾大，双肾多发性囊肿，双侧胸腔积液。复查B超示：肝囊肿，胆总管内透声差，胆囊体积小，腔内积气，脾大，腹水（4月3日）。入院症见：乏力气短，腹部胀大明显，身黄目黄小便黄，咳嗽，有痰，白色粘痰，纳眠差，大便陶土色，尿量可。
既往骨关节病十余年，冠心病史，否认药物过敏史。
体格检查：
T:37.3℃ P:88次/分 R:19次/分 BP:150/90mmHg
老年女性，神志清，精神不振，发育正常，营养差，查体欠合作。全身皮肤粘膜黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅大小正常无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，巩膜黄染，睑结膜苍白，耳鼻无异常分泌物，唇红无绀，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音粗，双肺散在干湿性啰音。心律88次/分，房颤律，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹隆，未及包块，右上腹压痛，莫氏征阳性，全腹压痛不明显，反跳痛明显，肝脾未扪及，胆囊区叩痛，移动性浊音阳性，右侧腹部可见胆囊置管引流通畅，可见黄色液体内含少量絮状物流出，量日100ml左右，双下肢水肿。生理反射存在，病理反射未引出。二阴未查，排泄物刻下未见。

[ 本帖最后由 25384610 于 2008-7-24 14:33 编辑 ]

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病例介绍2
女，64岁，因“身黄、目黄、小便黄一月余”于4：00pm经门诊拟“黄疸性肝炎”收入院。
患者于2008年2月因头晕乏力在某医院心血管科住院时，行常规检查，发现肝功异常，遂转到感染科住院治疗，住院期间查乙肝病毒阴性，丙肝、戊肝抗体阴性，免疫系列均正常。B超：肝光点增粗。肝功明显异常。行腹部CT：胰头略增大，考虑占位性病变。遂到另一家医院行MRCP示：胆道感染合并胰腺炎。肝胆外科会诊意见无明确占位性病变。3月18日复查CT：1.肝脏占位性病变，考虑囊性病变；2.胰头略增大，考虑炎性改变3.胆囊炎。3月22日凝血系列：凝血酶原活动度86％，国际表准比率0.99，凝血酶原时间11.9sec，纤维蛋白原01.92g/L。医院结合多次肝功化验结果暂排除占位性病变，患者黄疸波动考虑肝细胞性黄疸。经保肝，降酶，退黄及对症处理，患者病情未见明显好转。随后患者出院，为求中西医结合治疗，来我院就诊，遂至我科。入院症见：身目黄染，纳呆，无恶心呕吐，小便色黄，大便干，偶有黄白相见。
既往高血压病史12余年，曾血压最高达230/120mmHg，现自服硝苯地平缓释片10mg 2/日，血压控制在140/90mmHg。冠心病史7年余，曾有过劳累性心绞痛。否认其他系统疾病。对氯霉素过敏。否认结核、肝炎、伤寒等传染病及接触史，否认家族性遗传性病史。
体格检查：
T:36.2 ℃ P:65次/分 R:18次/分 BP:150/90mmHg
老年女性，神志清，精神可，发育正常，形体适中，自动**，查体合作。全身皮肤粘膜黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅大小正常无畸形，双瞳孔等大等圆，光反存，巩膜黄染，睑结膜无苍白，耳鼻无异常分泌物，唇红无绀，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未及干湿性啰音。心律65次/分，律齐，心音可，主动脉瓣第一、第二听诊区可闻及2/6级收缩期杂音，向颈部传导，肺动脉听诊区可闻及3/6级收缩期杂音。腹平软，无反跳痛及反跳痛，肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性，麦氏点无压痛，肝区叩击痛阳性，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性。脊柱四肢形态正常，活动自如。双下肢轻度浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。二阴未查，排泄物刻下未见。
辅助检查：
磁共振诊断（2008-3-9医院）：胆系炎症，胰头部信号改变不除外合并胰腺炎可能。
肝胆胰脾B超（2008-4-18 本院）:1.肝囊肿2.肝光点粗糙3.胆囊壁水肿。
肝功（2008-4-18 本院）：ALT 203U/L， AST 1273U/L，ALP 176U/L ，GGT429U/L， TBil 190.7umol/L，DBil 116umol/L， Alb 32.9g/l。
（患者自2个月前，ALT值约500U/L左右，且ALT>AST，总胆红素约50umol/l，到此次检查，ALT逐渐下降，AST逐渐上升，胆红素逐渐上升）。

（2008-4-18 本院）AFP 20.4ng /ml,CEA 1.2ng/ml,CA199 0U/ml
血常规（2008-4-18 本院）：WBC 3.9×109/L， N 68 %，HGB 126g/L，PLT 117×109/L。

[ 本帖最后由 25384610 于 2008-7-24 14:33 编辑 ]

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病例3：

患者××，男，30岁，因“目黄、小便黄、腹部胀闷10天”于2：20PM经门诊拟“腹水查因”收入院。
患者10天前无明显诱因出现目黄、小便黄，腹部胀闷，遂来我院就诊，腹部B超：1.脂肪肝（轻度）2.胆囊及周边声像图，请进一步检查，排除占位3.大量腹水（最深约85mm）4.脾大（脾厚度45mm）。由门诊收入院。入院症见：腹部胀闷，目黄，小便黄， 纳差，眠可，大便调。
既往体健，否认其他系统病史，否认结核等传染病史，否认药食过敏史，否认家族遗传病史。嗜酒 1斤/天×8年。
体格检查：
T:37 ℃ P:80次/分 R:17次/分 BP:150/90mmHg
青年男性，神志清，精神可，发育正常，形体适中，营养一般，自主**，查体合作。全身皮肤粘膜轻度黄染未见出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅大小正常无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，巩膜黄染，睑结膜无苍白，耳鼻无异常分泌物，唇红无绀，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未及明显干湿性啰音。心律80次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未及杂音。腹部膨隆，质软，剑下轻压痛无反跳痛，左下腹压痛无反跳痛，肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性，麦氏点无压痛，肝区无叩击痛，肾区无叩痛，移动性浊音阳性。脊柱四肢形态正常，活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。二阴未查，排泄物刻下未见。舌红少苔，脉弦。
辅助检查：
肝胆胰脾双肾B超（2008-6-8，本院）：1.脂肪肝（轻度）2.胆囊及周边声像图，请进一步检查，排除占位3.大量腹水（最深约85mm）4.脾大（脾厚度45mm）。
血常规（2008-6-7，本院）WBC 6.0 ×109/L，RBC 3.72×1012/L N 45.9 %，L 46.9％，HGB 120g/L，PLT 95×109/L。
尿常规（2008-6-7，本院）PRO +，BIL +3，UBG +1。
肝肾功能血脂系列（2008-6-8，本院）：ALT 103 U/L ，AST 254 U/L，ALP 198U/L ，GGT 753 U/L，TBil 219.20 umol/L，DBil 126.90 umol/L，TP 58.9g/l，Alb 24.40g/l， HBsAg-。 Urea 2.11 mmol/L， TC 5.74mmol/L，TG 3.94mmol/L， HDL-C 0.36mmol/L。

该患者最有可能的诊断是什么？请写出你的分析过程

[ 本帖最后由 25384610 于 2008-7-24 14:32 编辑 ]

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病例4：

某女，61岁，因“胸闷不适”以“冠心病、不稳定性心绞痛”收入心内科，住院后查肝功能异常，转入我科。
入院后第一次肝功能：2008-7-2：ALT 1357U/L AST 703U/L LDH-L 367U/L
TBIL 143.30umol/L DBil 80.8umol/L
第二次肝功能：2008-7-5 ALT 1221U/L AST 696U/L ALP 203U/L GGT 296U/L
TBIL 217.40umol/L DBil 139.19umol/L Alb 34.1g/l
总胆汁酸：389.3umol/l
第三次肝功能：2008-7-8 ALT 1469U/L AST941U/L ALP 168U/L
GGT 207U/L

入院后B超：胆囊结石（沙粒样结晶），甲肝、乙肝、丙肝阴性；戊肝待回
患者入院前有去南方旅游史

该患者最有可能的诊断是什么？请写出你的分析过程

[ 本帖最后由 25384610 于 2008-7-24 14:35 编辑 ]

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病例5：

患者**，女，57岁。因“右胁疼痛反复发作一年余”于2008-7-11，11：00由门诊收入院。
患者近一年时常无明显诱因出现右上腹阵发性疼痛，曾于去年急性右上腹痛痛行B超示胆囊结石，静点药物（具体不详）后缓解，后反复发作，今日患者为行结石复查至我院门诊，B超示胆囊颈结石嵌顿，为求进一步治疗收入我科。入院见：无明显腹痛，后背疼痛，无发热恶寒，纳眠可，二便调。既往无其他系统病史，否认其他系统病史。无药物及食物过敏史。否认结核、伤寒等传染病，否认家族性遗传病史。
体格检查：
T:36.8 ℃ P:80次/分 R:19次/分 BP:170/100mmHg
中老年女性，神志清，精神可，发育正常，形体适中，自主**，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅大小正常无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，巩膜无黄染，睑结膜轻度苍白，耳鼻无异常分泌物，唇红无绀，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性啰音。心律80次/分，律齐，心音可，未及病理性杂音。腹平软，未及包块，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，莫菲氏征阳性，麦氏点无压痛，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。脊柱四肢形态正常，活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。二阴未查，排泄物刻下未见。舌质暗苔白腻，脉弱细。
辅助检查：
2008-7-11 B超示胆囊颈部结石嵌顿，胆囊壁增厚 肝功能：ALT 964U/L AST577U/l TBil 38.5umol/L DBil 24.1umol/L

2008-7-15肝功能：ALT 300U/L AST137U/L ALP 438U/L GGT412U/L
总胆红素及直接胆红素均正常

戊肝抗体阴性

2008-7-21肝功能：ALT 846 U/L AST 1122U/L ALP 819U/L 956U/L
TBIl 41.9umol/L DBil 28.2umol/L
丙肝抗体阴性

2008-7-21肝功能：ALT 578U/L AST 263U/L ALP 921U/L GGT 1119U/L
TBil 88.6umol/l DBil56umol/l TBA 611.4umol/l （0-10） hsCRP19.48（0-50）

问题：
对该患者的肝功能进行分析，是梗阻性引起的？还是其他情况引起的？还是梗阻和其他情况有合并发生的情况