【妇产科讨论版原创病例讨论交流活动】第十六期：绝经后2年，下腹闷痛2周

东*拉

患者，女，50岁，因“绝经后2年，下腹闷痛2周”为主诉入院。
      
         患者2周前劳累后出现下腹部闷痛，无阵发性加剧，无放射痛，伴腰酸、乏力、低热（体温不详），无腹泻、里急后重、便血，无恶心、呕吐，无尿频、尿痛、血尿，无**出血、排液，自服感冒药体温正常，仍觉乏力，即就诊我院门诊，B超：盆腔囊实性包块（考虑来源于卵巢），CA125：77mIU/L，今就诊我科，拟“盆腔包块性质待定：卵巢肿瘤”收入院。平素身体健康。月经规律17  6-7 30 天，48岁绝经。45岁结婚，0－0－0－0。
        入院查体：生命征平稳，浅表淋巴结未触及，心肺无异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音。妇检：外阴；已婚未产式；**：**壁光滑，见少许白色分泌物；宫颈：光滑，稍萎缩，质中，无举痛，无接触性出血；子宫：前位，稍萎缩，质中，表面光滑，活动可，无压痛；子宫后方触及一包块，大小约12×10cm，边界尚清楚，质偏硬，活动偏差，压痛，左侧为甚；双附件触诊不满意；三合诊子宫直肠窝未触及结节。
        彩超示：盆腔囊实性包块，实性为主，血流较丰富；MR：盆腔占位性病变（实性为主，中间部分出血，边界清楚）；盆腔少量积液。
        肿瘤五项：CA125：77mIU/L，CA199、CA153、CEA、AFP正常；血尿常规、凝血四项、肝肾功、心电图、胸片、肝脾胰双肾彩超、胃肠钡透均未见异常。

参与讨论格式：
1、诊断：
2、诊断依据：不需要大量**病例，请简要的、完整的表述诊断的依据
3、鉴别诊断：需要与什么疾病鉴别，鉴别要点是什么
4、处理意见：尤其是下一步需要做什么治疗来帮助诊断，理由是什么
5、具体的处方用药：原则、药物剂量，能懂多少谈多少
6、中医的可以谈谈辨证：我觉得不管用不用中药，每个疾病都可以讨论一下具体的辨证。妇产科讨论版中应该有不少中医的医生，以后病例讨论可以加入中医辨证这一块的内容，希望大家积极参与。[color]

后续治疗及答案公布于15楼

[ 本帖最后由 彩虹 于 2008-7-14 09:15 编辑 ]

y****r

诊断：
卵巢畸胎瘤恶变
诊断依据：
1、下腹闷痛一周伴腰酸、乏力低热。
2、子宫后方触及一包块，大小约12×10cm，边界尚清楚，质偏硬，活动偏差，轻压痛；双附件触诊不满意；三合诊子宫直肠窝未触及结节。
3、B超：盆腔囊实性包块（考虑来源于卵巢）
   彩超示：盆腔囊实性包块，实性为主，血流较丰富
   MR：盆腔占位性病变（实性为主，中间部分出血，边界清楚）；盆腔少量积液。
   CA125：77mIU/L
鉴别诊断：
1、盆腔囊实性包块，以实性为主，不考虑上皮性肿瘤。
2、生殖系统检查有萎缩，绝经2年，不考虑性索细胞肿瘤。
3、纤维瘤质地特硬，常合并腹水，不考虑。
4、无性细胞瘤好发于年轻妇女，橡皮样质地，暂排除。
本病人绝经2年，一般状况有改变，腰酸乏力；盆腔有边界尚清楚的囊实性包块，单侧，血流丰富，CA125增高为77，有少量腹水。考虑良性畸胎瘤恶性变。
处理：剖腹探查，术中查腹水找癌细胞，阳性做全子宫+双附件+大网膜+盆腔淋巴结清除术，术后根据病检结果化疗。

[ 本帖最后由 彩虹 于 2008-7-14 09:11 编辑 ]

罗

1、诊断：盆腔包块性质待定：1.卵巢肿瘤并破裂  2.卵巢肿瘤并感染
2、诊断依据：1.患者为50岁绝经妇女；2.腹痛伴发热；3.查体：子宫后方触及一包块，大小约12×10cm，边界尚清楚，质偏硬，活动偏差，轻压痛；4.盆腔影象学提示：盆腔占位性病变，且包块为囊实性，血流信号丰富，盆腔少量积液。CA125：77mIU/L。根据以上几点多考虑为来源于卵巢恶性肿瘤破裂或并感染。
3、鉴别诊断：主要与后腹膜肿瘤以及肠道肿瘤相鉴别，后腹膜肿瘤多有直肠压迫症状，肠道肿瘤多有消化系统症状。但患者有低热、乏力，目前仍不能完全排除盆腔炎性包块，或盆腔结核可能。
4、处理意见：1）结核菌素试验，2）患者盆腔包块诊断已明确，且直径大于5cm，有剖腹探查指征，按卵巢癌做好术前准备，术中快速病检，视病检结果决定手术范围。

[ 本帖最后由 彩虹 于 2008-7-14 09:11 编辑 ]

冰**笑

:P :P 谈谈我的浅见啊，呵呵

       一 诊断：卵巢癌？卵巢良性肿瘤？盆腔包块性质待定？
       二诊断依据：1.患者老年女性，绝经后腹痛。2.辅助检查示：盆腔囊实性包块，血流丰富。3.CA125值增高明显。4.**检查：子宫后方触及异包块，质偏硬，活动偏差，压痛。
       三 鉴别诊断：1.子宫肌瘤：肌瘤常为多发，与子宫相连，移动度好
                           2.妊娠子宫：患者绝经两年，故可排除。血HCG也可排除
                           3.子宫内膜异位症：内异症形成的粘连性肿块与卵巢恶性肿瘤很难鉴别，前者常有进行性腹痛，月经多等。B超可辅助诊断。
                            4.盆腔结缔组织炎：有流产或产辱感染史，发热，下腹痛，妇检附件区组织增厚，压痛，片状块物达盆壁，抗生素治疗有效，B超协助诊断。
       四处理意见：完善各项术前检查，行剖腹探查术，术中取冰冻，根据冰冻结果确定手术范围。如果是恶性，术后就上化疗。

[ 本帖最后由 彩虹 于 2008-7-14 09:11 编辑 ]

♂*

已经有一楼和二楼的讨论了，看了一下，讲得很详细。我就不参加病例讨论了，提出几点意见：
1   患者有腹痛但不伴恶心，呕吐，多考虑为小囊肿或单纯浆液性囊腺瘤破裂的并发症。
2   关于肿瘤标记物：应注意的是目前尚无任何一种肿瘤标记物为某一特肿瘤专有。CA125：大于50岁患者，若有卵巢包块伴CA125升高，则考虑恶性病变；且血液中CA125水平的高低与病情缓解或恶化相一致，敏感性高，可用于病情监测。这一点对于50岁以下患者，无明确诊断意义。
3   关于影象学检查：良性肿瘤多可见均匀性吸收，囊壁薄，光滑；恶性肿瘤轮廓不规则，向周围浸润或伴腹水。

建议补充HCG和性激素的检查，对于判断病情有帮助。腹腔镜检查与细胞组织病理学检查皆可应用。

最后，关于中医的辨证，中医最讲究辨证施治，同一种疾病对于不同病人的治疗方法是完全不一样的，所以需要比较详细的四诊材料[应包括患者饮食，二便，月经史，寒热，汗出与否，睡眠，精神状态，面色，舌苔象，脉象等]，但病例中尚未给出，因此不方便讨论。若以后想在病例讨论中加入这一条，那么请补充完全，尚可讨论。


建议是很好，可现在西医临床医生，基本不懂中医，描述脉象、舌苔象很困难的。其中就包括我在内，中医几乎是一窍不通:L

[ 本帖最后由 彩虹 于 2008-7-14 09:12 编辑 ]

张**令

1、诊断：
盆腔囊实性包块.卵巢肿瘤
2、诊断依据：患者，女，50岁，绝经后2年.下腹闷痛2周，伴腰酸、乏力、低热（体温不详），B超：盆腔囊实性包块（考虑来源于卵巢），CA125：77mIU/L，**见少许白色分泌物.子宫后方触及一包块，大小约12×10cm，边界尚清楚，质偏硬，活动偏差，轻压痛 彩超示：盆腔囊实性包块，实性为主，血流较丰富；MR：盆腔占位性病变（实性为主，中间部分出血，边界清楚）；盆腔少量积液。
3、鉴别诊断：子宫肌瘤（肌瘤常为多发性，与子宫相连，并伴随月经异常如月经过多，检查时肿瘤随宫体及宫颈移动。B超可确诊。
4处理意见：（a）细胞学检查
（b）细针穿刺活检
（c）腹腔镜检查
（d）AFP和激素标志物测定
（e）尽早刨腹探察，手术治疗为主，可行子宫全切除+双侧附件切除术
；术中须区别肿瘤是良性还是恶性，除刨开肉眼观察外，还可以作冰冻切片组织学检查以确定手术范围。恶性肿瘤加用化疗.放疗的综合治疗。

[ 本帖最后由 彩虹 于 2008-7-14 09:12 编辑 ]

草*

诊断：卵巢恶性肿瘤破裂（上皮性肿瘤可能性大）
诊断依据：1，绝经 后妇女，下腹痛2周，2，发病前有劳累史（破裂诱因），发病后伴腰酸，乏力，低热（破口小症状轻），3，绝经后**无流血及流液，4，妇检：子宫稍萎缩，无压痛，子宫后方扪及一12*10CM大小包块，边界尚清楚，质地偏硬，活动度偏差，轻压痛，子宫直肠陷凹未触及结节感，5，B超示盆腔囊实性包块，实性为主，血流丰富；MR：盆腔占位性病变（实性为主，中间部分出血，边界清楚），盆腔少量积液。6，CA125：77miu/L(80%卵巢上皮性肿瘤CA125水平高于正常值）
鉴别诊断：
1，子宫内膜异位症包块：支持点：盆腔内有一包块，包块不活动，CA125高，但是MR示包块为囊实性，以实性为主，故不考虑。
2，CEA，AFP正常，故可不考虑胚胎性癌及内胚窦瘤（一般发生于年轻女孩）
处理：手术探查。术中将腹腔冲洗液找癌细胞，将切除肿物送快速冰冻切片，据冰冻结果及术中手术分期决定手术范围，术后酌情予以放（化）疗。

[ 本帖最后由 彩虹 于 2008-7-14 09:12 编辑 ]

夏**光

1、诊断       卵巢癌Ⅰ期
2、诊断依据 ① 绝经后2年，下腹闷痛2周”
                 ② **宫颈子宫均无异常。子宫后方触及一包块，大小约12×10cm，边界尚清楚，质偏硬，活动偏差，轻压痛；双附件触诊不满意；三合诊子宫直肠窝未触及结节。
             ③  彩超示：盆腔囊实性包块，实性为主，血流较丰富；MR：盆腔占位性病变（实性为主，中间部分出血，边界清楚）；盆腔少量积液。CA125：77mIU/L，余正常
3、鉴别诊断   卵巢良性肿瘤   良性肿瘤呈膨胀性生长,体积可很大,肿物表面光滑,大多数为囊性,活动，囊壁薄,无腹水。CA125值<35U/ML。本患者盆腔肿物质偏硬，活动偏差，且 彩超示：盆腔囊实性包块，实性为主，血流较丰富。可排除。
                         腹腔结核      可产生腹块或盆块,多伴有腹水、消瘦、低热等。检查腹部有特征性的柔韧感,腹水细胞学检查和抗酸菌检查有助于此病诊断,本患者无腹水，但有低热，不排除本病的可能。必要时行腹腔镜和剖腹探查术。
                   子宫内膜异位症  常累及卵巢,易在子宫直肠窝种植,并随月经周期反复出血机化,病灶不断增大、变硬,与周围组织粘连,可形成与卵巢癌非常相似的病灶。这些患者多较年轻,有或无痛经史。血CA125 值轻度增高 , 一般不超过 lOOU/ML。本患者已绝经两年，可不予考虑。
                 盆腔炎性肿瘤  包括卵巢和盆腔脓肿,输卵管积脓等。患者可有发热和下腹痛病史,肿块固定,结节感,与周围组织粘连。血清CA125值正常或稍高。抗炎治疗后肿物可能缩小,确诊也需剖腹探查。
4、处理意见  完善术前准备，择期剖腹探查。术中备快速冰冻，并送腹腔冲洗液送检明确有无癌细胞。根据快速病理及腹腔冲洗液结果决定手术范围及方式。如病理为卵巢癌，则应行广泛子宫双附件切除、盆腔淋巴清扫术、大网膜及阑尾切除术。术后应辅以化疗。

[ 本帖最后由 彩虹 于 2008-7-14 09:13 编辑 ]

英**生

1、诊断：卵巢癌I期
2、诊断依据：1）绝经后两年，下腹闷痛2周：2）妇科检查子宫后方包块，边界尚清，活动差，有压痛，三合诊子宫直肠窝未触及结节；3）彩超示：盆腔囊实性包块，实性为主，血流较丰富；MR：盆腔占位性病变；盆腔少量积液；4）CA125：77mIU/L。
3、鉴别诊断：1）盆腔结核   可产生盆腔包块,多伴有腹水、消瘦、低热等。检查腹部有特征性的柔韧感,腹水细胞学检查和结核菌素试验有助于此病诊断,本患者有低热，不排除本病的可能。2）卵巢良性肿瘤良性肿瘤   多增长缓慢,肿物表面光滑,大多数为囊性,活动好，囊壁薄,无腹水。CA125值<35U/ML。本患者盆腔肿物质偏硬，活动差，且 彩超示：盆腔囊实性包块，实性为主，血流较丰富。可基本排除。
4、处理意见：完善相关检查，及时剖腹探查术，术中快速冰冻，并送腹腔冲洗液查癌细胞，根据病理结果及腹腔冲洗液结果明确诊断，决定手术范围。

[ 本帖最后由 彩虹 于 2008-7-14 09:13 编辑 ]

风*花

诊断：１盆腔包块（卵巢肿瘤）　２绝经后
诊断依据：１病史　绝经后2年，下腹闷痛2周
　　　　　２妇科查体　子宫后方触及一包块，大小约12×10cm，边界尚清楚，质偏硬，活动偏差，轻压痛；三合诊子宫直肠窝未触及结节。
　　　　　３辅助检查及实验室检查　彩超示：盆腔囊实性包块，实性为主，血流较丰富；MR：盆腔占位性病变（实性为主，中间部分出血，边界清楚）；盆腔少量积液。CA125：77mIU/L／。
鉴别诊断：需与盆腔炎性肿块，子宫肌瘤，结核性包裹囊性积液，及其他脏器的肿瘤鉴别。
处理：　１因绝经后，包块为囊实性，大小约１２＊１０ｃｍ，具有手术指征
　　　　２术前准备及注意事项：腹部手术常规准备，疑为转移瘤，涉及消化道，术前行胃肠道准备。肿瘤大，必要时做肾盂造影或Ｂ超，了解肿瘤与泌尿道关系。
　　　　３术中处理：Ｉ癌细胞检查　吸取腹水或生理盐水冲洗盆腔，吸液送检找癌细胞。　　　　 II检查盆腹腔脏器,查有无癌转移.
                                      III活检
                                      IV可疑恶性,冰冻切片,根据临床分期及病理分期决定手术范围.
                                       V如肿瘤广泛粘连难以手术,活检后化疗.
                                       VI术中为恶性肿瘤,腹腔留置抗癌药.
                   4手术范围根据临床分期及病理分期，及患者的年龄，生育要求等决定。

[ 本帖最后由 彩虹 于 2008-7-14 09:13 编辑 ]

h****k

初步印象：（1）卵巢肿瘤 （2）奇胎瘤
依据：（1）子宫后方触及一包块，大小约12×10cm，边界尚清楚，质偏硬，活动偏差，轻压痛；（2） 彩超示：盆腔囊实性包块，实性为主，血流较丰富；MR：盆腔占位性病变（实性为主，中间部分出血，边界清楚）；盆腔少量积液；（3）肿瘤五项：CA125：77mIU/L，CA199、CA153。
鉴别诊断：卵巢囊肿       鉴别要点：子宫后方触及一包块，大小约12×10cm，边界尚清楚，质偏硬，活动偏差，轻压痛。
处理意见：手术。
以后治疗：（略）

[ 本帖最后由 彩虹 于 2008-7-14 09:10 编辑 ]

云**轫

1、诊断：左卵巢纤维瘤?
2、诊断依据：
       (1) 妇检:子宫后方触及一包块  ,边界清 ;
       (2)  彩超示：盆腔包块，实性，；MR：盆腔占位性病变（实性为主，中间部分出血，边界清楚）；盆腔少量积液。
       (3) 肿瘤五项：CA125：77mIU/L，CA199、CA153、CEA、AFP正常.

3、鉴别诊断：
      (1 )子宫后壁浆膜下肌瘤红色变:包块在子宫后方,边界清;有低热,包块实性,中央出血.待排除.
      (2)腹膜后肿瘤:包块在子宫后方,活动差;但无直肠压迫症状.暂可排除.
4、处理意见：
      (1) 完善术前准备;
      (2)向患者及家属交代病情并签字;
      (3) 做剖腹探查术,剥出/切除包块,可在术中做快速冰冻病理检查以确定手术范围.必要时请外科,泌尿科等协助完成手术.
      (4)术后据病理报告给抗炎对症支持等等治疗,必要时加强随访.

[ 本帖最后由 彩虹 于 2008-7-14 09:10 编辑 ]

黄*

诊断：卵巢畸胎瘤（恶变？）    盆腔积液

诊断依据：
1、50岁，绝经后2年下腹部闷痛伴腰酸、乏力、低热；
2、妇检：**见少许白色分泌物，宫颈、子宫稍萎缩，子宫后方触及一包块，边界尚清楚，质偏硬，活动偏差，轻压痛，双附件触诊不满意；三合诊子宫直肠窝未触及结节。
3、彩超示：盆腔囊实性包块，实性为主，血流较丰富；MR：盆腔占位性病变（实性为主，中间部分出血，边界清楚）；盆腔少量积液。
4、CA125：77mIU/L。

鉴别诊断：
1、子宫肌瘤     子宫肌瘤有经量增多，经期延长，肌瘤常为多发，与子宫相连，活动度好。腹腔镜检查可明确诊断。
2、子宫腺肌病   子宫球形增大，肌壁间均匀分散出血灶，没有正常肌肉组织；妇科检查可扪及均匀增大而质硬的子宫，有压痛，粘连不活动。子宫碘油造影、腹腔镜检查可明确诊断。
3、子宫内膜癌    绝经前月经过多，有不规则**流血，宫腔内有持续性排液，妇科检查子宫稍增大而软，一般不超过8周妊娠大小， 宫腔镜可直视子宫内膜病变和取材病检。
4、盆腔炎症性包块    经抗炎治疗后包块可缩小。  

处理意见：
1、完善术前各种相关检查；
2、剖腹探查，术中冰冻病理检查，并根据病理结果决定手术范围。术后抗感染与随访。

[ 本帖最后由 彩虹 于 2008-7-14 09:10 编辑 ]

茶**道

盆腔包块性质待查：卵巢恶性肿瘤 卵巢肿瘤蒂扭转？
绝经后妇女，未生育，下腹部闷痛两周，伴腰酸、乏力、低热，子宫后方触及一包块，大小约12×10cm，边界尚清楚，质偏硬，活动偏差，压痛，左侧为甚，CA125增高， 彩超示：盆腔囊实性包块，实性为主，血流较丰富；MR：盆腔占位性病变（实性为主，中间部分出血，边界清楚）；盆腔少量积液。
鉴别诊断：1.卵巢囊肿蒂扭转，囊肿为液体但本病肿瘤为实性。盆腔彩超对有一定的鉴别意义，恶性肿瘤瘤内血流较丰富，良性肿瘤瘤内一般无血流信号或低速高阻型。2.附件炎症包块，可能性不大。
处理意见：盆腔CT扫描＋增强以观察肿瘤与周围组织有无粘连及良恶性大致，但不一定能判断良恶性，做好术前准备，尽快择期手术，术中观察肿瘤性状，做术中快速冰冻切片及腹水查癌细胞以决定手术范围。亦可抗生素治疗三天，观察病人情况，同时做好术前准备。
我见过一个病人，已绝经7年，有**少量流血，无下腹痛，下腹可扪及一约篮球大小包块，囊性，无压痛，病人无症状，子宫内膜0.3CM，行诊断性刮宫术，内膜病检未见恶性，CA125：77mIU/L，CA199、CEA、AFP正常，彩超示：盆腔囊性包块，未见点状血流信号，盆腔CT扫描提示盆腔囊性包块，均匀，术中见囊液黄绿色，包膜完整，一切的辅助检查均提示肿瘤为良性，但，肿瘤病理检查提示肿瘤恶性，这个病例提示一切的辅助检查不能完全相信，特别是对绝经后妇女。

[ 本帖最后由 彩虹 于 2008-7-14 09:09 编辑 ]

东*拉

该患者完善各项术前检查，做好充分的术前准备，于7月10日在腰硬联合麻醉下行剖腹探查术。
        术中见：腹腔内淡黄色腹水约50ml，吸尽送细胞学检查，左卵巢增大约12×10×10cm，质偏硬，表面不平，与子宫、输卵管、左盆壁等粘连，左输卵管充血，右附件大致正常，子宫稍萎缩，探查肝胆脾胃大小肠阑尾无异常，探查腹主动脉旁、盆腔淋巴结无增大；钝性分离粘连后，左盆腹膜见一直径1.5cm的病灶，高位结扎左卵巢动静脉，切除左附件；切开离体标本，见左卵巢多房结构，大部分实性，部分呈脑髓样，部分见粘液组织，送快速冰冻病理检查，回报为左卵巢粘液性囊腺癌，即行卵巢癌减灭术（切除大网膜、全子宫、双附件，高位结扎双卵巢动静脉，清扫盆腔淋巴结，切除阑尾），将所有标本送病理检查，术后予输液、抗炎、支持治疗。病理结果未出。

彩*

冰冻病理检查为卵巢粘液性囊腺癌，术中左卵巢多房结构，大部分实性，部分呈脑髓样，部分见粘液组织，想必分级也好不了，术后就要化疗了。

感谢楼主提供即时病例讨论，期待着最终病理结果，及后续治疗方案的制定！

♂*

建议是很好，可现在西医临床医生，基本不懂中医，描述脉象、舌苔象很困难的。其中就包括我在内，中医几乎是一窍不通 :L

我还记得从日本回来以后进医院第一次看门诊的时候，就遇到了一个慢性盆腔炎的女病人，提出要用中医的方法进行治疗并要求我开出合适的中药汤剂药方。当时我就挺纳闷的，为什么来西医院看病却要中医方法治疗，而且还指明要吃汤药。
后来跟医院的几个前辈打听了一下，才从他们的回答中得出结论：中药副作用小，所以现在的病人哪怕是来西医院看病，也要求吃中药；由于中医讲究辨证施治，所以中成药往往不能满足所有病人的要求，故而病人要求服用针对自己的疾病开出的汤剂。

没办法，谁叫我们是医生呢？白衣天使啊，责任重大。病人信任你，瞧得起你，才会来找你，所以我们也不能让病人失望。:lol: :lol: :lol:

大家应该总体上是接触过中医理论的[西医的教材里面不也有中医学么？]，所以对于一些普通的中医诊断方法，通过再次学习，我们还是能够掌握的。[毕竟大家都不是神仙，总不能要求我们象中医专家一样，摸脉就能开出药方。]

还是那句老话：活到老，学到老。我们是医生，就更需要不停的学习。Where there is a will，there is a way。:victory: :victory:

多说了两句，让大家见笑。

共勉。:P :P :P

东*拉

今病理回报：
1.左卵巢粘液性囊腺癌，左输卵管慢性炎症；
2.右卵巢白体组织，右输卵管慢性炎症；
3.子宫内膜增生期改变，，宫颈慢性炎症；
4.慢性阑尾炎症；
5.大网膜，左右髂总淋巴结，左右盆腔淋巴结均未见转移；
6.腹水未见肿瘤细胞。
处理：拟进行化疗，采取TP方案6疗程。