我的一个患者

4****8

今天2点左右来了一个女孩，我一看是昨天那个。
22日晚上10点左右患者跟随母亲来到我的诊所，说自己在1小时前连吃了2根雪糕，而且没吃晚饭，现在感觉恶心伴有呕吐（非喷射性），自己感觉无腹痛。让我**。我简单的问了一些常见问题。患者19岁，未婚，自称无男友，平素健康状况良好，无传染病史和过敏史。月经不正常，主要是2，3个月才来一次，已经3年了而且从未治疗过。已经2个月没来了，**无出血。肾脏扣击（-），大小便正常。胃部有压痛，其它都正常。T36 P93次/分钟 R15次/分钟 BP未测（患者不愿意做太多检查了）。复合维生素B+庆大肌注。
患者和家属一进屋我问我怎么打了针就是不减轻呢？不停的呕吐，今天已经4次了！！不是胃肠炎？！难道是阑尾炎？肠梗阻？宫外孕？我又问没结婚吧？没对象吧？患者坚定的回答：没有！！那在仔细检查吧。我开始腹部触诊。腹部柔软无明显包块，肝脾未触及。Murphy(-)麦式点无压痛和反跳痛。胃部和子宫有按压痛。患者自己只有严重的呕吐无腹痛。我希望患者去做B超检查，患者和家属都拒绝！我只好先按照胃肠炎对证处理。我又问没结婚吧？没对象吧？回答还是：没有！！
处方如下：1 阿米卡星+复合维生素B+NS500ml   2 GS500mlATP+肌酐+辅酶A（患者从昨晚到现在什么也没吃连水都没喝所以都是500的）   3 甲硝唑  4 GS250ml+KCL（患者在打3的时候有了小便，我给她做了一个HCG（-）的）   5 GS250ml+西米替丁（患者在打这瓶的时候出现了全身不适的状况，自称心慌难受，四肢发冷，双手成爪型，心律齐100次/分钟，赶紧停止输液静推地米10mg（较慢），患者在推药的时候症状缓解。推完后听诊心肺正常，血压85/55mmHG。我嘱咐患者休息一会。我又叫我爱人去问她有无怀孕（我爱人刚从医院下班），我又把她的家人叫了出来。我爱人走过来告诉我说患者已经2个月没来了，而且伴有出血，子宫附近有按压痛。
我直接对患者说：你先去做个B超检查吧！
后来无果。郁闷！

f****2

后来无果。郁闷   什么意思？患者没来吗

4****8

当然是啊

灵**子

这号病人对自己太不负责了，哎！

苑*磊

听了大半天
感觉来乱乱的
不过还是学习了

谭*雨

有些女孩死要面子，硬撑，如此病人一定要小心应付，最好请他 走！

明**空

阿米卡星+复合维生素B+NS500ml

我还没有见过拿来吊针的。
感觉你描述得有点乱，按顺序理一理容易看明白。

G****u

这个患者我考虑有以下诊断：
１、急性胃炎。（中医上指胃受凉）
2、过敏性休克。药物使用很乱，不知道是哪种药物过敏。
3、慢性附件炎或盆腔炎。患者既往月经就不规则，这次2个月不来没有新的价值；关键是没有说明患者有无性接触，什么时间；若无性接触，宫外孕之类不需考虑。若有性接触，早孕的恶心、呕吐多为早晨发作，一般也不甚剧烈，且常无明确的诱因就自动出现，需要行B超检查排除。我看不象宫外孕破裂出血，否则，没等你检查完，输液等处理，病人造就翻了。
关于楼主的治疗：郑重声明对病不对人，请不要介意。
1、诊断思路不清。
2、体检不仔细。等病人说无效了又重新体检，开始你干么的？
3、描述不规范。什么叫“子宫压痛”，请问做三合诊或双合诊了吗？只能说下腹部正中压痛等。
4、用药乱，药理机制不清楚。该病第一印象就是胃受凉，西医给予制酸、解痉挛、保护胃黏膜治疗就可，不需要大动干戈；中医只需要附子理中丸或香沙养胃丸之类暖胃药就搞定。另外，若患者为过敏性休克，你放她走等于要她的命，你应当积极处理后才能转诊。

b****r

怎么不考虑给点胃复安或爱茂尔呢？为什么非得揪住是否妊娠呢？也不太符合妊娠反应啊？（空腹吃雪糕后发病，HCG（-））也没有宫外孕的指征啊。我觉得楼主的思维有点钻牛角尖了，你用的那些药不知道都起什么作用，这样的患者最好再配合一下针灸，（针合谷、三阴交，足三里等配合温灸中脘、关元）先把症状控制住是真格的。患者既往月经不正常，主要是2，3个月才来一次，已经3年了而且从未治疗过。现在患者已经2个月没来了，而且伴有出血，子宫附近有按压痛是不是正常来月经呢？既往有痛经使不？您所说的伴有出血当指**出血，请问是什么时候发生的，是在呕吐之前还是在其后？量？质？色？从表现上看，似乎就是由于空腹进食过凉饮食引起的胃肠功能紊乱。

[ 本帖最后由 baiyundoctor 于 2008-5-30 15:54 编辑 ]

f****4

对于怀疑并需要排除早孕的年轻女性，我觉得问结婚没有或有没有男朋友，这些回答出来的答案不论是或否[有些人不愿透露或已分手都会回答否]，都不可靠，直接问：月经是否正常，有没有推迟，有推迟再来进一步了解。这样更好。

[ 本帖最后由 fzj1314 于 2008-5-30 15:53 编辑 ]

4****8

大家说的很对，思路不清，打字混乱。唉！！过几天我在把病例好好的整理下。
最近老是碰倒霉的事，接了N个病号都是治疗一天就消失了！刚刚装修好诊所准备买设备，钱都从同学手里借到了，可是县里通知我去体检要什么什么的！！孩子昨天发热伴有流涕以为是感冒，结果水痘出来了，今天又发烧了！几天前刚买的家具今天就坏了，跑了2趟才换了新的，还被家人臭骂一顿！！父母最近也是打算要和我分家，让我单过！怎么越或越累啊！！书也没心情看了，现在坐在电脑前不知道该干什么？看看大家的讨论病例，脑子是一堆糨糊，干什么都没心情:'(

之*

按你的描述，如果我是我就按胃肠炎处理，肌注异丙嗪止吐，庆大霉素消炎，口服雷尼替丁，陈香百路片。
反对一下给患者用太多的药。

听*

个人觉得不一定是早孕反应，1，患者未婚否认有男朋友，2，月经原来就不规律，3，你的hcg也是（-）的，4，那出血，是否为经血呢？是否为痛经引起的呢？有痛经史吗？？个人你在治疗中太不认真了，要是你真的考虑是怀孕，那你用这些要不是自己给自己找麻烦吗？
在你还没有完全确诊前，你可以先给胃复安，及普通的胃炎处理啊！至于休克迹象是否为输液反应、辅酶A或其他原因引起的，对了你在这患者身上用复合B起什么作用啊？？要也给Vb6就可以了啊？？后来为什么要叫你老婆去问啊？要知道你是主治医师，你有资格问全部你想要知道的东西！

x****2

同意8楼的意见

4****8

我爱人也考虑是痛经！
是不是痛经和急性胃炎同时存在。
上面的病例有写乱，还有很多落掉的地方，该患者有一个同居了1年的男友，我连这个都没写！！
以后我有时间在慢慢整理吧，咱打字又慢，最近事又特多，不过今天我BB的烧退了，心理总算舒服了一点

d****n

GS250ml+西米替丁（患者在打这瓶的时候出现了全身不适的状况，自称心慌难受，四肢发冷，双手成爪型，心律齐100次/分钟，

我以前打西米也遇到过这样症状啊？用钙和地米缓解，半小时后又出现这种症状，反复多次哦，最后转院。有人说是西咪替丁过敏，讨论下，你们遇到过吗？

朱*末

:lol: 没看明白。要是我遇见你这样的情况打一支654-2加庆大梅素。点帝能良合剂，告定:lol:

朱*末

楼主，要分家了，心情不好:lol理解:不过 趁着分家之前赶快捞点东西哈:lol:

s****9

看了下没怎么看懂，感觉很乱，你考虑是什么病就用什么嘛，不要什么都用，你庆大＋维B是做什么用的呢？像这种病人，你给他对症处理下就行了，没效果就叫他走咯，你为了经济效益给他吊那么多水，出事了更麻烦，感觉楼主在临床工作时间不长，呵呵。。。

4****8

患者已经有3顿饭没吃了，而且是强烈的呕吐，不应该用大量糖盐水？刚开始我以为是胃炎当然用抗生素了，维B是因为患者不能进食，补充维B这不算错吧！患者有小便后补K也算对吧，同时也补充了一些能量。用替硝唑是因为她可能是胃炎。用西米替丁就是为了保护胃。理论有错吗？请大家指点一 二
还有就是我这里都是饭店，里面的管理混乱，里面的员工同居问题不是严重而是很猖獗，我当然要考虑是宫外孕了。当时我想的是胃炎？！胰腺炎？！高位肠梗阻？！怀孕？！考虑的过程就是这样的。病例没写清楚，有很多漏掉的地方我以后会整理的

[ 本帖最后由 491431538 于 2008-5-31 15:23 编辑 ]