复杂性肛瘘换药处理的体会

医**人

肛瘘是肛肠科临床的常见病及多发病。近年来，由于失治误治等因素，我科收治的复杂性肛瘘的病例逐渐增多。针对传统手术术后并发症和后遗症较多、病程较长的缺点，1998年以来我科采用内口截根、皮桥旷置术[1]治疗复杂性肛瘘（肛周脓肿）500余例收到了良好的效果，通过临床观察发现，术后创面换药处理是否得当，是保证手术成功的关键所在。现将创面换药处理体会介绍如下。
内口截根、皮桥旷置术是在内口充分处理的前提下，采用多切口引流的方式以达到尽量减少肛周损伤、保护**功能的术式[2]。适用于蹄铁型（单、双侧）肛瘘（肛周脓肿）等瘘道走向复杂，以及瘘道循行较远或达肛周1/4以上象限的肛瘘及临床上多间隙侵犯的肛周脓肿。由于复杂性肛瘘及肛周脓肿的发病是有一定的过程和规律的，有鉴于此，内口截根、皮桥旷置术手术[2]的基本要求就是无论外口多少、瘘道循行远近，处理原发病灶—内口是关键，而循行瘘道或侵犯脓腔只须在尽量保护**功能的前提下姑息部分潜行瘘道或腔隙、分段作多切口以达到引流通畅的目的。
1，换药要求与方法：
1．1      创面清创：术后常规应用双氧水清洗伤口及游离的潜行瘘道和腔隙，需要进行较为彻底的清创处理，并常规放置抗生素引流纱条，要注意游离的潜行瘘道和腔隙需进行切口之间的对穿换药，如分泌物较多，可一日进行2次换药处理，一般应于5-7 达到伤口分泌物减少，肉芽组织新鲜的目的。
1．2      皮桥粘连：在伤口分泌物较少、肉芽组织较为新鲜的前提下，作游离的潜行瘘道和腔隙粘连换药，即分别从两边切口分置引流条于潜行瘘道和腔隙中间汇合，并逐渐退置引流条，从其中间开始进行游离的潜行瘘道和腔隙的粘连。需粘连的外部皮肤表面可以垫棉法加压以免形成假腔。但注意的是内口处应防止早期粘连而导致假性愈合、桥型粘连。内口创面处理及远侧的开口引流条的放置要紧，尽量在排便后再取出，尽量避免排便时粪便的进入而导致粘连失败。
1．3      伤口愈合：潜行瘘道和腔隙中间粘连成功后，逐渐退置引流条，可以用高渗糖等药物引流条促进潜行瘘道和腔隙的愈合，注意愈合过程中伤口深度与切口宽度应控制在3：1~2：1的比例范围内，愈合期时间较长，约15—20d左右。
2，伤口异常指征的诊断与处理：
2．1      分泌物增多：在早期分泌物增多是正常情况，皮桥粘连期如出现分泌物增多的情况，应考虑到下面几种情况：①皮桥粘连处有空腔形成，可以探针探查，必要时用刮匙搔爬后重新行粘连换药；②引流不通畅，纱条放置过紧等；③伤口感染未予以良好的控制，特殊菌群的感染：如结核杆菌、克隆病、耐药菌群等；应及时考虑更换抗生素纱条；④其他系统合并疾病，如糖尿病等；应相关予以对症治疗；
2．2      粘连失败：多是由于对穿时间较长或将引流条放置过紧，潜行瘘道部分上皮化，或者是由于皮桥下方存在腔隙等因素。应即使进行对应处理。如后期粘连困难，可进行局麻下的皮桥切开，由于此时周围组织已基本得到定位，不会引起**的畸形和移位。
2．3      **失禁：肛瘘肛周脓肿手术后，早期暂时性**失禁常发生，多由于炎症、组织畸形、疼痛及敷料有关；若括约肌受损，则有不同程度的**失禁，由于内口截根、皮桥旷置术对于**组织结构的损伤较小，**功能不全一般为暂时性的，一般在 2~3 周内可逐渐恢复；但应嘱患者进行早期规范的提肛锻炼，早晚各30~60次，对**功能的恢复作用是十分明显的。
2．4      延迟愈合：影响伤口后期愈合的因素较多，延迟愈合的伤口在排除感染、引流、内口处理不当等原因的前提下，可酌情考虑使用50%高渗葡萄糖纱条、人体细胞生长因子等促愈药物。但应严格注意保持伤口的肉芽组织的新鲜。


参 考 文 献
1，张东铭 《大肠**局部解剖与手术学》 安徽科学技术出版社，1998，169-169
2，徐飞等  皮桥旷置法治疗马蹄型肛瘘35例  中国肛肠病学杂志，2001，5：7