三承气辨——曹颖甫先生高足吴凝轩撰

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三承气辨——曹颖甫先生高足吴凝轩撰
三承氣同為共下之劑，夫人而知之矣。然用之者全憑億中，絕少權衡，故常有太過不及之弊，此皆坐不知以藥測證之過也。欲知三承氣之用法，須先詳究陽明之病理。世徒知承氣證為陽明化燥之候。是說也，僅可以言消費，而不足以釋厚朴，試問大小承氣之用，厚樸為燥而設乎，抑為濕而設耶？吾知其必瞠然莫對矣。拙巢夫子曰：陽明之為病，上濕而下燥，此說實足發千古之謎。陸九芝尚未能作此語。蓋陽明病之可以攻下而癒者，決無上下俱燥之理。設必待其上下俱燥，然后議承氣，則其人死矣。試觀曹師用承氣諸案，泰半有嘔逆之證，蓋燥熱充斥於下，津液被格於上，肝膽之氣上衡，此嘔逆之所由來也。大論有傷寒嘔多，難有陽明證，不可攻之之戒。世人因之，遂致應下不下，錯過極好機會，良可慨也。仲圣之意蓋謂嘔而多者，則不可施承氣，因胃中濕邪太甚故也若雖嘔而不多，則為承氣證應有之象，逕下之可矣。此意當另文詳之。余嘗擬三圖以釋三承氣之病理下：（圖從略）
    設遇大承氣證而與小承氣湯，則上濕雖化，然以攻下之力不峻，故僅能越燥屎而轉矢氣耳。設遇大承氣證而與調胃承氣湯，則燥屎雖下而遺其上濕，加以甘草之戀濕，必益增其痞滿也。蓋甘草之用，實因常虛而設，詳拙著（甘草之主治。）讀者若因此隅反，則三承氣之用思過半矣。
    曹穎甫曰：吳生凝軒辨析三承氣湯作用，至為精審。姜生極口稱許，誠非阿其所好。然治病之法隨證異施，未可拘而不化。故有先用調胃承氣，俟其轉矢氣，然后用大承氣以攻之者。又有大便初硬后溏，不可攻，有燥屎方可用大承氣者。即亦有津液內竭，雖硬不可攻者。似上濕下燥，上虛下燥之證，方治尚需隨時酌定，或不盡如凝軒所言，蓋仲師用藥，妙在隨證變通，而吳生特舉其常也。夫凡事不能守經者，勢必不能達權，為其根本先已差誤也。然則治傷寒學者，不能识立方之正則，而妄圖參變，有不謬迷於措施者哉？————吳凝軒

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余云岫在《旧医上五院长书驳义》对承气汤有如下文字 ，看起来比较明白：

其书又云：同一实也，而在上宜大承气汤，在中宜调胃承气汤，在下宜蜜煎导而通之云云。此言承气汤之用，亦甚肤浅。大承气之用，为去宿食及燥屎。宿食在胃，故用厚朴枳实消之，厚朴枳实者，苦辛健胃药也。燥屎在肠，故用大黄芒硝下之。大黄芒硝者，泻利药也。伤寒论屡言胃中有燥屎，最为可笑，岂有在胃中之理。实在胃之消化机能不良，宿食停滞而已。伤寒论用大承气汤，屡曰腹满腹满不减，腹胀不大便，腹中满痛。腹岂在上者哉。若调胃承气汤，则胃中无宿食，而反温温欲吐，咽干，心烦，有热，则用甘草以缓和胃中**，可耳。故大承气与调胃承气之别，一言以蔽之，曰：胃肠皆实者，用大承气，胃虚肠实者，用调胃承气。换言之，胃中消化滞钝，肠有宿便者，用大承气；胃中知觉过敏，肠有宿便者，用调胃承气。不但此也，用大承气大泻之后，急须纳食以救其乏，若不用枳朴以动其胃，则饮食不欲，即强入之，亦难消化吸收，而使成为有用之品。是以大承气之用枳朴，一以消既滞之食，一以筹纳食于既下之后也。在上在中之言，肤浅特甚。国医信手拈来，妙谛只如也。

“拙巢夫子曰：陽明之為病，上濕而下燥，此說實足發千古之謎。”上湿我觉得也就是余所说的“胃中消化滞钝”。