僵直性脊椎炎的藥物新知

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一、前言：
    今天主要跟各位討論的是僵直性脊椎炎Ankylosing Spondylitis〈AS〉的治療，很多病友在門診時經常會問我們，好像醫師們都在紅斑性狼瘡〈SLE〉跟類風濕性關節炎〈RA〉方面投入的心力比較多，對AS這方面的研究似乎較少，但我們經常跟病友講，因為這個病基本上是涵蓋在風濕疾病內，且它的預後相對於SLE、RA會比較好，因為至少據別人的研究，它不會影響到病人的壽命，所以基本上它的進步真的是相對比較緩慢。
二、AS物理問診須知
    AS基本上是侵犯脊椎骨跟薦腸關節，薦腸關節就是尾椎的薦骨跟骨盆的腸骨也就是骨盆地方的關節，所以病人通常表現在下背、後腰地方的疼痛，尤其是因為它是發炎性的疾病，常造成僵硬的現象。這個病症基本上有遺傳的跡象，因為百分之九十以上的患者都帶有人類淋巴球表面抗原B27〈HLA-B27〉的因子。
    各位可能都看過，這是一個典型的AS的姿勢圖〈如附圖〉，病人特別的現象就是它的眼睛會向上，因為整個姿勢改變以後，眼光是往上走，人整個彎下來以後，胸部變得平坦，一般正常後背的地方應該有的曲線卻已經沒有了，肚子會向前傾，脖子會向前彎，眼睛會向上看，基本上這是典型AS患者的姿勢。事實上，診斷這個病大概照一張骨盆的片子就可以清楚。少數患者至末期，脊椎骨連結像竹子一樣，我們叫BABMOO SPINE。這種病人要小心，應預防劇烈撞擊而骨折，因為骨頭硬脆、且沒有緩衝區，萬一受到強大外力的時候就會斷裂，甚至因而癱瘓。
三、AS的治療原則
    治療的原則首先是對這個病要有充分的了解，比如說你在工作上不要持續一個姿勢。站太久、坐太久、躺太久，都不太適合，要有計畫跟規則性的運動，一般建議去游泳、或是做伸展性的運動。輕鬆的活動，讓關節不至於很快僵硬僵化掉。除此之外，就是藥物治療。首先介紹「非類固醇抗發炎藥物」，大家都曉得，有所謂的NSAID，大家服用的藥物裡面可能都有這一類的藥，基本上，這是第一線的抗發炎的藥物。其中最重要的發展就是所謂的Cox-2抑制劑。我相信各位都了解到這是一個很熱門的題目。健保目前治療AS，可以給付Cox-2的抑制劑，這藥雖價昂，但確有其優越性存在。

四、Cox-2藥物的製造與發展〈藥貴但有優越性〉

    什麼是Cox？一九七一年一位英國學者〈JR. VANE, 1971〉，他先發現阿斯匹林抑制發炎，抗血栓的主要作用是抑制Cox這個酵素，也因而榮獲諾貝爾獎。一直到一九九○年就是十多年前，美國學者才又發現到所謂的Cox酵素，基本上分成兩個型，第一型的是原發型，扮演的是身體裡面的保護者，它是生理上就有的東西，保護我們身體，尤其是胃壁和腎臟；第二型的Cox是一個病理性，攻擊性、誘生性的，發炎時才會產生、才會活躍。過去的抗發炎藥物是一視同仁，兩型的酵素，它都會去阻斷，所以當抗發炎時，同時也會把保護性的酵素影響到，使得胃出現潰瘍，腎臟出現一些功能不足的現象。等到發現酵素至少有兩個型以後，很多的藥廠就開始設計，如何去選擇，只抑制第二型的Cox，不會影響到第一型的Cox，那麼如果有這樣一個理想的藥物出來，基本上就可以把發炎控制住，而不會影響到保護我們的第一型Cox，如此，胃和腎可能就不會受到傷害，這是該類藥物的發展過程。
    所謂非類固醇抗發炎的藥物目前大略分為三類，一是傳統性的，二是偏向於抑制Cox-2，三是選擇性抑制Cox-2的藥，Mobic, Lonine, Nimed，目前分類在偏向於抑制第二型Cox的抗發炎藥物。而所謂選擇性的Cox-2抑制劑，如Celebrex〈希樂葆，白色膠囊上有藍色條紋，這個藥是100毫克，台灣使用的，國外是200毫克〉，皆已被證明有近似的抗炎藥效和明顯較少的副作用。
五、疾病緩解抗風濕藥物
    當使用非類固醇抗發炎藥物，效果不好，或者病情來勢洶洶時，應考慮所謂的疾病緩解抗風濕藥物，叫做DM**，目前大概在AS用的藥物包括Sulfasalazine和Methotrexate〈MTX〉。目前最常用的磺銨塞拉金〈Sulfasalazine〉，是一個土黃色的，比較大顆的藥，通常來講大概每次服用2-3顆，每日兩次，就是四顆到六顆，也就是2000毫克到3000毫克。它的毒性，首先要注意對造血功能的影響，它可能會造成一些骨髓抑制的現象，有的病人會有一些皮膚疹，或是對光線敏感，對紅斑性狼瘡的病人來講，尤其要小心。另一方面，因它裡面有磺銨的成分，如果對磺銨過敏，就當然不能使用。另可能有一些病人會有中樞神經方面的影響，包括頭痛或情緒的變化，還有腸胃的症狀，可能會有噁心、嘔吐、胃口不好、肚子痛、消化不好、脹氣等副作用。當然也許適應一段時間後，就會沒有問題，可以把這樣的症狀告訴醫生，看是不是要調整藥物或是減藥，因為僵直性脊椎炎這個疾病主要是年輕的男性比較容易得到，而這個藥物，可能會造成**數量的下降，因此若有不孕的現象，就需注意。
    約有百分之1~3的病人，會有白血球下降，少數的病人會有血小板下降，且當G6PD酵素缺乏時會造成溶血，它的副作用多發生於使用後前面六個月，這期間即應提高警覺。第二個藥叫Methotrexate〈胺基甲基葉酸〉，基本上使用這藥物方法，就是一禮拜吃三顆到六顆，這種藥物是很小的一片，它的用法常是每十二小時吃一顆，一週內連續吃三顆，它是一種脈衝的治療方式，在肝臟代謝，在腎臟排泄，所以當腎功能不好要注意，對肝的影響也要注意。此外，也會有抑制骨髓或口腔潰瘍或掉頭髮或腸胃不適，這些皆應特別注意。
    去年北歐的風濕科雜誌發表，並沒有很強的證據，顯示胺基甲基葉酸〈MTX〉對於中軸關節炎有效，所以基本上，這藥物在AS上的角色並不像磺銨塞拉金那麼明顯，但是它對於腳跟痛，腳背痛或是肋間肌痛這種週邊的疼痛，卻是有效的。
六、生物製劑
    所謂的生物製劑，是比較新的進展，主要因為腫瘤壞死因子，已被證明在RA或AS的致病機轉中皆扮演重要角色。去年及今年風濕科排名非常前面的雜誌，都相繼證明，這種對抗腫瘤壞死因子的抗體，是非常有效的。
    Etanercept〈Enbrel〉是腫瘤壞死因子的接受體對抗製劑，是針對腫瘤壞死因子做的藥物，可用於疾病緩解藥物沒效的病人，Etanercept的用法，大概是25毫克，皮下注射，每一禮拜打兩次，約打六個月的時間。在2001年風濕科最好的雜誌證明，它可以有效控制AS脊椎疼痛的現象，尤其是對用了第二線藥物反應不好的病人，它的效果相當的好。同時也已經被證明可有效的減緩Ｘ光的破壞變化，用了MTX以後沒效的，不管是跟它合用或單獨使用，它的治療效果都不錯，也可以持續蠻久的時間。另一個是Infliximab〈Remicade〉，是腫瘤壞死因子單株抗體，它的效果是對於嚴重的、頑固性的AS患者，這也是發表在去年風濕科最好的雜誌上面。目前在台灣都已完成一些臨床的實驗，對於過去使用第二線藥物效果不好的病人，這是一個真正的希望。
    事實上，對抗發炎性的慢性疾病，最重要就是在臨床上要跟醫師密切的配合，有任何不舒服要儘量反應出來，我想醫生會盡他最大的力量提供醫療諮詢和協助。