腹痛2天，加重一天，伴恶心呕吐4小时

修**风

患者，男，55岁

主诉：腹痛2天，加重一天，伴恶心呕吐4小时

现病史：患者两天前在工地干活时，突然出现腹痛，为下腹部钝痛，逐渐加重，自诉疼痛时左侧腹外疝突出，自行用手无法还纳。遂请假会宿舍休息，疼痛仍不能缓解。又打车回到家里，平卧，用手慢慢**接近一个小时方逐渐还纳。还纳后疼痛明显缓解，但是仍有轻度疼痛。自行口服“胃药”及消炎利胆片、去痛片疼痛始终不能缓解。但是能够忍受，一直没有就医。一天前腹痛逐渐加重，疼痛部位由下腹部波及到全腹部，进行性加重，多次口服去痛片无法缓解，但是仍坚持。4小时前，出现恶心、呕吐，来诊前呕吐两次，为胃内容物，疼痛无法忍受，遂来诊。发病以来大便每日两次，量不多，为稀便。进食少，睡眠差。小便正常。

既往史：双侧腹外疝病史2年，多次发作，平卧或**后都可以很快还纳。慢性胃炎病史5年，肝内胆管结石病史4年。无药物过敏史。3年前行右侧腹股沟斜疝修补术。

个人史：生于本地，嗜酒，每日饮酒200毫升左右。吸烟每日10支。无传染病接触史。无肝炎结核病史。未到过疫区。

家族史：无遗传及代谢性疾病病史。

体格检查：体温：36.8℃，脉搏：92次/分 ，呼吸：20次/分  血压：105/85mmHg

患者一般状态尚可，急性痛苦病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、无出血点及紫癜。浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。鼻腔无分泌物，嗅觉正常，听力正常。颈部无抵抗，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。胸廓形态正常，无桶状胸，双侧呼吸运动对称。触诊语颤无增强及减弱，叩诊无浊音，肺肝界无下移，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常。心界不大，心尖搏动在左锁骨中线第五肋间，心前区无震颤，心律92次/分，律齐，各瓣膜听诊区无杂音及心包摩擦音。腹部稍膨隆，上腹部剑突下压痛明显，墨菲氏征可疑阳性，脐周压痛，下腹部正中及左下腹压痛，无反跳痛。麦氏点无压痛。肝脾无肿大，肠鸣音减弱，未见肠型及蠕动波。用力时，左侧腹股沟区可触及钝圆形肿物，不降入阴囊。脊柱、四肢活动正常，无畸形。神经系统检查未见异常，生理反射存在，病理反射未引出。**外生殖器未查。

血常规：WBC:16.8 *109/L,RBC:4.4 *1012/L
LYM%3.7%
MON%2.5%
NEU%93.3%

心电图：窦性心动过缓、偶发室早

腹部B超：肝脏体积增大，形态规则，边缘光滑，右肋下斜径152mm，肝实质回声均，肝内血管网络清晰。门静脉内径10mm。胆囊大小75*41mm，壁欠光滑，胆汁透声佳，肝内外胆管无扩张，于肝内胆管见多个强回声，较大直径4.6mm.。脾脏厚正常，肋下无。胰腺大小形态正常，腺体回声均，其内未见明显异常回声。超声提示：肝脏体积增大，肝内胆管多发结石。胆囊壁欠光滑。

请爱友们考虑可能的诊断及诊断依据，进一步检查及治疗措施。

x****4

诊断：
1、腹外疝(左侧)
2、胆囊炎
3、胃炎
诊断依据：
1、痛时左侧腹外疝突出，自行用手无法还纳。
2、既往史：双侧腹外疝病史2年，多次发作，平卧或**后都可以很快还纳。慢性胃炎病史5年，肝内胆管结石病史4年。无药物过敏史。3年前行右侧腹股沟斜疝修补术。
3、超声提示：肝脏体积增大，肝内胆管多发结石。胆囊壁欠光滑。
4、血常规：WBC:16.8 *109/L,RBC:4.4 *1012/L

治疗：
1、手术修补
2、消炎，中药利胆消炎

乌*

1 腹外疝肠管穿孔，腹膜炎？2慢性胃炎3肝内胆管结

J****8

诊断：
1、腹外疝(左侧)坎墩
2、肝胆内结石
3胆囊炎（急性）（不排除胰腺炎）
4慢性胃炎
诊断依据：
1、痛时左侧腹外疝突出，自行用手无法还纳。
2、既往史：双侧腹外疝病史2年，多次发作，平卧或**后都可以很快还纳。慢性胃炎病史5年，肝内胆管结石病史4年。无药物过敏史。3年前行右侧腹股沟斜疝修补术。
3、超声提示：肝脏体积增大，肝内胆管多发结石。胆囊壁欠光滑。
4、血常规：WBC:16.8 *109/L,RBC:4.4 *1012/L

治疗：
1、手术修补
2、消炎
3，胃肠减压
4对症支持

a***m

1、左侧腹股沟直疝（未描述和斜疝的鉴别要点，所以初步认为是直疝）
   嵌顿、绞痄性可能
2、肝内胆管多发结石、胆囊炎
3、慢性胃炎

理由依据：
发病最初出现腹痛，并同时疝突出很久不能回纳，可以肯定是疝导致的，并且回纳过程有可能损伤肠管，或肠管卡压过久有导致淤血水肿炎症反应，回纳后腹痛明显减轻，但后来逐渐加重，应是这个原因。但是患者无腹膜炎的反跳痛体征，同时没有发热，应该没有肠管破裂。发病后两天，出现呕吐，疼痛无法忍受，体检时疝块是突出的可触及，但是没有描述体检时疝块可否回纳，紧张度如何，呕吐可能是肠管受损，或崁顿形成绞痄、肠梗阻，导致的呕吐。2天来大便一天两次量少，不能否定梗阻形成，因为腹股沟疝梗阻不一定是低位梗阻，肠鸣音减弱也支持这点。患者曾有右侧疝手术史，术后粘连可能性存在。
上腹压痛明显应该是胃病，有胃炎病史又口服去痛片治胃粘膜损害，脐周下腹压痛应该是肠梗阻后所致。
鉴别
腹痛已经两天，无发热，不支持感染性急腹症，如阑尾炎，急性胆囊胆管炎，胰腺炎，细菌性痢疾，伤寒，腹腔脓肿等等。
无反跳痛，虽然有疼痛从下腹部逐渐波及全腹的表现，也暂时不考虑腹膜炎。
小便正常，肾区无叩击痛，不考虑泌尿系结石。

体检心律92，心电图心动过缓，应该是体检时疼痛激烈，做心电时疼痛已缓解。

进一步检查，
腹部立位平片，确定梗阻，排除消化道穿孔。
左下腹B超，除外肠套叠，输尿管结石，脓肿。

治疗，
手术，探查肠管，应仔细，扩大探查范围，发现受损肠管后做相应处理，然后常规做疝修补。
保守，尝试回纳，抗生素，补液，禁食水，胃肠减压，动态观察体征，有危险指证紧急手术。

g****1

患者此次腹痛考虑为腹股沟嵌顿性疝引起，疝回纳后患者仍有腹痛现象，大便稀烂，血象高，不排除有肠管缺血、坏死的可能，继续观察，必要时剖腹探查。

g****1

患者腹痛考虑为腹股沟嵌顿性疝引起，疝回纳后患者仍有腹痛现象，大便稀烂，血象高，提示有炎症，不排除有肠管缺血、坏死的可能，继续观察，必要时剖腹探查。

河****龙

肝内胆管结石、胆结石、胆囊炎。查肝功能

天**星

1、左侧腹股沟直疝（未描述和斜疝的鉴别要点，所以初步认为是直疝）
   嵌顿、绞痄性可能
2、肝内胆管多发 ...
aidom 发表于 2011-10-12 23:45

                               
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1支持aidom观点，建议再询问患者腹痛先出现还是腹股沟疝先出现，如果是先腹股沟疝出现后再出现腹痛，那么基本上考虑左侧腹股沟嵌顿、绞痄性。如果先腹痛后出现腹股沟疝气，那么上面的诊断可能性就小。
2 体征中没有肾区叩击痛检查，这个鉴别非常有必要，因为这个患者还要排除泌尿结石下移。

修**风

回复 9# 天上星星


   是先出现腹股沟疝，后腹痛，没有肾区叩击痛。

渴**长

此病人诊断腹外疝，嵌顿性疝，绞痄性疝。
多发性肝内结师，慢性胃炎
根据病史描述有腹外疝和嵌顿史，两天来逐渐临床症状加重，考虑有肠管缺血、坏死穿孔的可能
治疗上应该密切观察的情况下，考虑尽快开腹探查。

慕**首

诊断：
1、腹外疝(左侧)
2、肠梗阻
诊断依据：
1、痛时左侧腹外疝突出，自行用手无法还纳。
2、既往双侧腹外疝病史，3年前行右侧腹股沟斜疝修补术。
3、超声提示：肝脏体积增大，肝内胆管多发结石。胆囊壁欠光滑。
4、血常规：WBC:16.8 *109/L,RBC:4.4 *1012/L

治疗：
1、胃管负压引流
2、手术治疗

医***1

诊断1左侧腹股沟疝2肠管穿孔坏死可能，3腹膜炎4肝内胆管结石5胆囊炎
依据：1典型的腹外疝嵌顿史，自行回纳疝内容物后疼痛减轻后腹痛再度加重，伴恶心呕吐，2腹部压痛广泛，肠鸣音减弱，未见肠型及蠕动波，腹压高时左侧腹沟区可触及椭圆形肿物，
wbc16.8   B超：肝内胆管多发结石，胆囊壁欠光滑
治疗1完善各项检查肝肾功能，血尿淀粉酶，各种同工酶2必要时手术探查