有奖病案病症讨论第二题

白****0

病例：李某某，男，35岁，校长。患者于2005即开始有胃部疼，胀满食少，常常消化不良，大便次数增多，日行5-6次曾经西医检查治疗，诊断为慢性肠炎。现感觉脐周硬闷痛拒按，大便不调有腐臭味，无脓血便，胃隐痛胀满食少，体制消瘦，皮肤粗糙不泽，呼吸气短，面色苍白，两眼青黯，精神苦闷，舌质淡红，舌苔薄白，脉寸微，关弦滑无力，尺弱。

回复要求：说出辩证依据 中医诊断  治法   方药  用法    方解。

【奖励方式】：凡踊跃参与者均可获得1束鲜花，回答的有理有据着可获两束以上鲜花鼓励奖。 斑竹根据情况给予加分。  
注：每题自出题之日起15日止。（第一题由于时间问题暂时结束，还望大家见谅！今后如无特殊情况每月的1号和16号为新的题目的开始和上一个题目的结束。）


再次通告:绝对禁止在讨论中因意见分歧而引起题外的口舌之争和相互诋毁诬蔑，并谢绝任何人用鸡蛋砸参与本主题的任何会员。 如今我不想看见的到底出现了，再有此事发生，我定会上报严惩！这个讨论是互相探讨，参照别人的思路，看看自己有哪些优点，哪些不足，从中得到提高，绝非口舌之挣，希望大家友好和善，互相尊重，各抒己见。

           有就是哪为同仁老师对这个病案***有什么好的意见请多多指教！！！拜谢！  :handshake
            

                          让我们共同携手创建温馨.和谐.美好的中医区吧！   

[ 本帖最后由 白雪5110 于 2007-9-8 09:05 编辑 ]

飞**月

综观脉症，此患者先病在胃，见胃痛食少，日久胃病及脾。而见气短消瘦。脾胃久病，痰气交阻则见脐周闷痛据按。胃病宜通，脾病宜补。脾胃同病，当以和为法。以半夏泻心汤和枳术丸与之。

   半夏20g  干姜20g  黄芩10g   黄连 20g      炙甘草20g
    党参30g      大枣 12枚     枳实15g     白术30g

  方以半夏开郁降气化痰，和芩连泄痰郁之热以降胃通腑气，参草枣术共用以补脾，枳实宽中下气以解闷痛，痰郁气结，干姜取其辛开郁结助半夏降气化痰，且姜连并用，寒热相济，诸药共用，可收顺升降而调虚实之功。

孙*圣

用保和丸治疗

e****e

病史两年，日便多次，脾气虚并下陷应放在首位考虑。肚脐痛据按又大便腐臭，当有肠腑寒实证在，也要先行解决。胃次之。面白窠青精神苦闷，已经影响到肝系了。再看舌脉，确属阴证。

治法：温养脾肾 温通肠腑

附子15  生晒参20 干姜30 炙甘草15 茯苓30 当归15 桂枝15 补骨脂20 半夏15

方解：属于人参汤加味。附子通腑寒；大量人参补长年久溏所伤阴津；大量干姜直温肠胃；合半夏、茯苓共成温胃降胃去湿；当归、桂枝温肝经，调理肝脾之气上升以扭转下陷之脾气，略解肝气之郁，并防其更郁也。补骨脂止溏温肾，元成方义。或代以肉豆蔻、石榴皮等略逊亦可。

烈**车

见脾知病,当知肝欲乘之.

从情志苦闷,二目青黯,脉弦来看,肝木猖旺无疑.

从胃脘不爽,大便溏,四肢无力等来看,脾虚之证理也.

扶土抑木为其法.

四逆散加味治之.

柴胡15G,白芍20G,枳实10G,郁金9G,黄芪30G,鸡金15G,灸草6G.

三剂.

烈**车

原帖由 easylife 于 2007-9-1 16:30 发表

                               
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病史两年，日便多次，脾气虚并下陷应放在首位考虑。肚脐痛据按又大便腐臭，当有肠腑寒实证在，也要先行解决。胃次之。面白窠青精神苦闷，已经影响到肝系了。再看舌脉，确属阴证。

治法：温养脾肾 温通肠腑
...

寒本已实,何来溏便?
肚脐痛而拒按,已为肝木之旺象现矣,还有什么寒实呼?
脾虚当是明眼可见,肾虚从何而来?

烈**车

原帖由 孙大圣 于 2007-9-1 11:29 发表

                               
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用保和丸治疗

这纯粹就是见肝治肝,见脾治脾之治.

烈**车

原帖由 飞觞醉月 于 2007-8-31 21:06 发表

                               
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综观脉症，此患者先病在胃，见胃痛食少，日久胃病及脾。而见气短消瘦。脾胃久病，痰气交阻则见脐周闷痛据按。胃病宜通，脾病宜补。脾胃同病，当以和为法。以半夏泻心汤和枳术丸与之。

   半夏20g  干姜20g   ...

半夏泻心汤本为治湿热浑合之痞.
验之舌苔多为浊腻,黄白混合.
观此舌苔,无半点黄色,亦无多腻,脾胃本虚,如此攻伐,实及犯虚虚之戒呼.

再者以和为法者,多为邪犯少阳,表证用之.
半夏泻心汤虽方从小柴胡汤出,但一去柴胡,方义立变,则转为攻伐之剂,何和之有?

烈**车

半夏20g  干姜20g  黄芩10g   黄连 20g      炙甘草20g
    党参30g      大枣 12枚     枳实15g     白术30g

二楼以为脾胃本虚,但以上剂来看,非但不虚,应是实湿热交炽才对啊?如此猛剂,难不成出自李可先生?
但李可先生对此证想必不敢亦用此大剂矣.
脾胃虚者,多读东垣书自明.量要小.不然其本已虚,以此大剂克伐,实非仁义之师,倒似虎狼之寇矣.
尤其是理气药更要酌情而定,
灸草大枣党参本为寻常之品,但炙草多用,徒增其满,亦于脾湿于利.
大枣本为建中护胃之常品,多用其损亦同甘草.
党参为健脾之妙药,如此大量,实非病之所允矣.
黄连用于20G,这个方子干脆叫黄连汤得了,还什么半夏泻心汤?
用仲景方,原有可以以原方之剂照搬之用者,但须审病人身体之虚实用之.
从上而看,想必读书多,而临证少矣.

谷*

乃肝郁脾肾两虚,痰瘀交阻.病机即名,方药自成.

葵**主

分析病案当以本病为主．每个病症都应该统一到所辩的证里面．大家暂且看原病案：李某某，男，35岁，校长。患者于2005即开始有胃部疼，胀满食少，常常消化不良，大便次数增多，（病已两年，且为痛，为胀，为便多．分明病在脾胃－－内经有大肠小肠皆属于胃，是足阳明也．如此可以把定位疾病在何脏腑，至于病性再看下文．）日行5-6次．曾经西医检查治疗，诊断为慢性肠炎。现感觉脐周硬闷痛拒按（为实邪，气机郁滞，不通则痛），大便不调，有腐臭味（食积之象，胃气不降的附带症状），无脓血便，胃隐痛胀满食少，体制消瘦，皮肤粗糙不泽，呼吸气短，面色苍白（此为气虚表现），两眼青黯，精神苦闷（长期身体不适自然情绪不好，所以亦表现有气郁之象，不能当做主要问题分析．），舌质淡红，舌苔薄白，脉寸微，关弦滑无力，尺弱（验证上文推测正确）。
　　由以上分析可以得出：病人既有脾气虚之虚，又有胃气滞之实．脾胃为全身气机升降之枢．枢机不利，诸证纷起．治疗当补其气虚而泻其郁滞．
　　方用温脾汤加减．
　　附子１０人参１０大黄１０炙甘草６干姜１０枳实１０
　　附子大黄枳实合用温通胃中积滞，胃气和降则浊邪无停留之由．附子人参干姜炙甘草健脾升提气机．一升一降配合应用．气机一转，病必祛除．
　　一己之见，不惴浅陋．望有识之士多多指正．多谢多谢！

飞**月

静读评点，不胜钦佩，颇有所得于先生之言。然仍有愚见，望先生正之。

其一，余以为脾胃虚弱与湿热内滞常与临床兼见，彼此并无必然矛盾。

其二，当今之药物，其有效成分于前不可同日而语，此方与古则为大剂，于今恐怕未必如是。

其三，先生云半夏泻心汤乃攻伐之剂，余不能苟同。半夏泻心之辛开苦降与小柴胡汤的和解枢机同为和解之法。尽管半夏，干姜，芩连之属皆非平和之药，但其合用乃为辛开苦降，寒温并用，阴阳并调之法，而共复中焦升降之机，非和解之剂云何？

其四，此症若纯以脾虚论治恐难解释闷痛拒按，大便腐臭之症。细看病史，乃胃病在前，脾病在后，脾虚则肝气乘于脾，此症病不在肝，在脾，与发病即见肝气不得疏泄横逆脾土之症有别。彼治当在肝，以四逆散辈，而此治当在脾也。

其五，患者有闷痛拒按，气短面白之症，此为虚实夹杂之象明矣。而半夏泻心汤其治在中焦，可调阴阳，顺升降，调虚实。故用之恐不为大谬也。

  关于用药许多不当之处，自当谨记，然记得吾师有云，经方运用，重在深究其意，不可拘泥具体症状表现，而后世运用，多与时代地域背景有关，可参考，不可效仿。我毕业不过10余年，经验甚少，故临症对经方运用以不加减为贵，否则，用药今日一变，明日又一变，恐难以理解经方之奥意。不过，我对先生立法处方加减变化还是佩服之极。此诚经验之所在也。

[ 本帖最后由 飞觞醉月 于 2007-9-1 20:57 编辑 ]

杏***3

病例：李某某，男，35岁，校长。患者于2005即开始有胃部疼，胀满食少，常常消化不良，大便次数增多，日行5-6次曾经西医检查治疗，诊断为慢性肠炎。现感觉脐周硬闷痛拒按，大便不调有腐臭味，无脓血便，胃隐痛胀满食少，体制消瘦，皮肤粗糙不泽，呼吸气短，面色苍白，两眼青黯，精神苦闷，舌质淡红，舌苔薄白，脉寸微，关弦滑无力，尺弱。
本人认为本病诊为  泄泻  证型属于肝气郁滞  脾肾亏虚 气血不调
本病以胃痛 脐周硬闷痛拒按 泄泻为典型症状肝气郁滞,肝气克伐脾胃,气血郁滞,故有疼痛,张满不适,脾胃亏虚,故纳食减少,运化无力,故大便不调有腐臭味,气血虚滞故皮肤失养,粗糙无泽,气血不足故呼吸气短,血虚不荣,面色苍白,气机不畅加之血虚心失所养故有精神苦闷,舌质淡红苔薄白也说明是脾肾虚气血不足,脉象更是准确的印证了症型,关弦滑说明肝郁(本人认为此人左关应为弦滑,右关应为弦滑少力),尺弱说明久病及肾,肾气不足.
   治疗当以  疏肝健脾和胃补肾,调气和血止痛,
  方剂选用  柴胡疏肝散合参苓白术散加减
  柴胡10 炒白芍12 川芎10 陈皮10 人参10(单煎 兑入) 焦白术15 云苓15 炒山药30 连肉12 补骨脂10 三七10 大腹皮15 焦三鲜各15 鸡内金15 佛手9  炒只壳10 炙甘草10

烈**车

唉哟，好不容易写了一大堆，结果系统故障，丢了．晕．．．

首先对醉月说一声，语言冲撞之处，见谅．性格使然，不要见怪．

不多说了，你说的不无道理．

我提个建议是，今药不如古药，但今人之体质亦不如古人之体哟．

药量可酌加，不可一付药吃好病，量大不可取．非是胆小，实为已名．

如附子我认为加工过的，完全可以用到３０Ｇ，可我不敢．

灸草多用有滞水之作用，不可不知．

就是灸甘草汤之甘草对体肥痰湿较重之人，亦要注意．


仲景之方，究竟是一两应从一钱？还是一两应从１５Ｇ？到现在都是众说纷纷，没有定论．

不过我认为，辩证准确，而药无大效，可加大量，图缓不图急．急则生变．

培养一个中医大学生不容易，我们要鼓历．不可打压．呵呵．

要不然，中医可真是后继无人了．

能用出仲景之方，就是好样的．

e****e

原帖由 烈火战车 于 2007-9-1 17:52 发表

                               
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寒本已实,何来溏便?
肚脐痛而拒按,已为肝木之旺象现矣,还有什么寒实呼?
脾虚当是明眼可见,肾虚从何而来?

不错，脐痛确实应该考虑木郁因素了。这个病人寒中病久，肠腑中可能会存积秽而不能排除是很有可能的，又痛又便腐臭就是根据。这个腐臭不由寒积么？ （其实此处，应该进一步问诊，以病人的感受胜于医生的推论。）

寒实是局部的寒实，溏便是脾气的大虚，没有矛盾。

五脏本来相互牵扯，动一发而牵全局。土寒久矣，水、木的情况自然要考虑。没有水、土的寒湿，哪来的木郁？ 现在土、木的病象明显，由此可知肾水的未显之因，并防止之。

所以用药大部为阳。枳实、芍药因寒泻之性 均不用。由于限于病例记录资料，无木郁生热之象，故只扶助木气，而不用芍药泻本无之邪热。

另，这个病象 ，木气郁结，血流不畅已现，不是木旺，而是大大的不够旺。生化之源溃败当然旺不起来，消伐的药不宜使用。单20克芍药，一般体弱胃亏的人吃了就已经可能引起腹泻了。木旺克土的腹痛可以，木虚土寒的不宜。

[ 本帖最后由 easylife 于 2007-9-2 09:41 编辑 ]

锦*

患者胃痛，脉象为阳虚气弱。胃隐痛胀满为虚，脐周围痛拒按为实。病史及大便为脾虚肠府积滞，并且积而化热。
方用小建中汤加减   饴糖20桂枝10生白芍15生姜5片炙甘草10枣5个青皮8枳壳6黄芪20厚朴8干姜6黄连8
分解  小建中是仲师补阳虚之用，和里缓急止痛，青皮破滞气越低越效，消坚积越下越良，枳壳泄腹中滞塞之气，消腹内连年之积。黄芪防破气之弊，干姜补中阳，黄连除积滞所化之热。

八**证

辩证：1、脾虚 2、肝郁气滞
前不久看了医道老师的通瘀煎，这个情况是不是可以用通瘀煎呢？
处治：蒲黄20 g、姜黄20g、桃仁20g、琥珀20g、赤勺10g、泽泻10g、郁金10g、枳实10g、白术10g、甘草10g加玄胡15g 柴胡10g
功效：健脾化淤、理气止痛
方解：白术健脾，郁金、柴胡疏肝；玄胡、桃仁理气行气止痛。

白****0

您论述的很好 我一时疏忽少献了一束花，在此想你表示歉意！！！

黄**清

“大便不调有腐臭味”，可否视为“热结旁流”，用“独处藏奸”的理论，给予经方“调胃承气汤”治疗。

善**子

四逆散合越鞠丸治疗

善**子

上方再加枳术丸

锦*

此主题爱友讨论不积极，我再感悟一下
   由腹痛，胃痛辨别虚实不必细谈，舌淡红，苔薄白似乎无特异性，脉象寸，尺显示虚证。唯独关玄滑，是肝脉？症状无肝旺表现。如果机械的罗列脉症，显失去中医辨证论治的特点。我认为辨证首先把握病症的眼目，此例为虚实互现，脉玄肝旺外，还主寒，主饮，主疟，与舌现不和。有医书称主火衰，也主气弱，与舌符合。如果玄定为肝脉，那么是木侮土？土虚木乘？提示  脉象整体把握微弱，即阳气不足。似乎两者联系肝病有些牵强。
愚见，请多指教。

杏***针

从症状来看，应该是消化疾病，但是其中呼吸、皮肤、面色、脉象有显示心阳虚弱、久病成淤的症状，考虑：心阳虚弱，导致脾胃阳虚，饮食不化，久而成淤
处方：党参   白术   陈皮   青皮   桂枝   焦山楂   桃仁  赤芍   五味子   仙灵脾

s****5

李某某，男，35岁，校长。患者于2005即开始有胃部疼，胀满食少，常常消化不良，大便次数增多，日行5-6次曾经西医检查治疗，诊断为慢性肠炎。现感觉脐周硬闷痛拒按，大便不调有腐臭味，无脓血便，胃隐痛胀满食少，体制消瘦，皮肤粗糙不泽，呼吸气短，面色苍白，两眼青黯，精神苦闷，舌质淡红，舌苔薄白，脉寸微，关弦滑无力，尺弱。

         本人以为,该病目前以虚实夹杂为主要病机,饮食停滞为邪实,脾胃气虚为本虚. 饮食停滞肠腑,肠腑腐熟、传导功能失调,则见脐周硬闷痛拒按，大便不调，有腐臭；。饮食停滞，则脾胃气机升降失调，故见胃隐痛胀满食少；脾胃久病，气血生化不足，则见体制消瘦，皮肤粗糙不泽，呼吸气短，面色苍白；至于两眼青黯，精神苦闷乃久病不愈，精神负担较重所致，且中医有“胃不和，则卧不安”的说法；关弦滑，此有两重意义：1、饮食停滞 2、肝气郁结； 寸关尺脉均为弱象，乃脾胃气虚，中气不足之表现也。
         故治疗则以补益中气，健胃消食，兼顾疏肝为法，补中益气汤合保和丸加减。具体方应再详查病情略做变化。

         鄙人管见，有不当之处，敬请各位指出。

[ 本帖最后由 szsklxg05 于 2007-9-6 11:28 编辑 ]

w****1

患者校长职务，事物繁忙，多恼怒多思虑，恼怒易伤肝，思虑易伤脾，肝郁脾虚则可见胃疼胃胀、腹泻、食少，久则气血生化乏源而出现消瘦，皮肤粗糙不泽，呼吸气短，面色苍白，脾虚食滞则脐周硬闷痛拒按，大便不调有腐臭味，舌脉象为肝郁脾虚，日久及肾之象。治疗应给予疏肝理气，健脾止泄，佐以消食，方用逍遥散加味：柴胡9白芍18当归10茯苓18炒白术12焦山楂20党参15五味子12补骨脂15肉蔻12炙甘草6砂仁6（后入）木香10 水煎服，每日一剂

夜***客

病始于脾胃气虚，本可治以参苓白术散，益气健脾，渗湿止泻而愈。误用攻下或迁延不愈？（2年治疗史不详），致使虚实夹杂，肝、脾、肾同病。食滞于胃则胃隐痛胀满，滞于肠则闷痛拒按；日久化热则大便腐臭，而舌质淡红；脾肾气虚，精气血化生严重不足，而使体质消瘦，皮肤粗糙不泽，气短，面色苍白，两眼青黯，精神苦闷，寸微、关无力、尺弱，一派精气大亏之象。精气亏虚为主为本，食滞为实为标。治以八珍汤和保和丸加减。

g**w

病例：李某某，男，35岁，校长。患者于2005即开始有胃部疼，胀满食少，常常消化不良，大便次数增多，日行5-6次曾经西医检查治疗，诊断为慢性肠炎。现感觉脐周硬闷痛拒按，大便不调有腐臭味，无脓血便，胃隐痛胀满食少，体制消瘦，皮肤粗糙不泽，呼吸气短，面色苍白，两眼青黯，精神苦闷，舌质淡红，舌苔薄白，脉寸微，关弦滑无力，尺弱。
本人认为本病乃虚实夹杂 ，土不生金。脐周硬闷痛拒按，大便不调有腐臭味为实，应该是食滞，胃隐痛胀满食少，乃是脾胃气虚，因虚致实，因实而加重虚，肺主皮毛，司呼吸，土不生金，脾气虚导致肺气虚，故皮肤粗糙不泽，呼吸气短面色苍白，故脉寸微。       关弦滑无力乃虚实并见，
故治疗因虚实并重，勿犯虚虚实实之戒 ，

江**医

老兄!肾为先天之本,脾为后天之本,后天滋养先天,如脾虚日久,运化无权必定影响先天而脾肾(阳)同虚啊!况且该病人患病2年之久(久病体虚),今见有:脐周硬闷痛拒按，大便不调有腐臭味，无脓血便，胃隐痛胀满食少，体制消瘦，皮肤粗糙不泽，呼吸气短，面色苍白，两眼青黯，精神苦闷，舌质淡红，舌苔薄白，脉寸微，关弦滑无力，尺弱。
-------乃脾肾阳虚,运化无权,而至饮食不化内结于肠胃,本虚标实之证.
       故小弟愚见:
        诊断:胃痛(脾肾阳虚,饮食停滞证)
        治法:消食导滞,温阳健脾.
        方药:  
              补骨脂20克   干姜6    附子3   枳实12   厚朴10     莱菔子15    陈皮10      
              炒白扁豆12    焦三仙各10         大枣 7枚               水煎服.

爽**翁

根据患者发病情况和现在症状分析：脾胃气虚日久，腐熟消化不力，因虚致实，尚许兼有肝郁，木不疏土，脾胃为后天之本，气血之源，诸脏腑不得气血滋养，虚象自出。治宜补虚泻实，不可偏废。方药以黄龙汤加减为宜。（前日有一65，66老太证与此同，历4次手术，因惧药力，给高纤乐，芦荟矿物晶，营养餐，10数日后排出2块团状硬物，病情得到明显改善）

医**义

诊断：泄泻，脾虚湿困型
治疗：参苓白术散加减