附子温阳在皮肤病中的应用

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附子是一味重要的温阳药。其性味辛甘、大热，有毒，入心、脾、肾经，具有回阳救逆，助阳补火，散寒除湿止痛等诸多功效，倍受历代名医推崇。明代名医张景岳曾把附子列为“药中四维”之一（人参、熟地、附子、大黄），并喻之为“乱世之良将”。历代医家善用附子者，首推医圣张仲景，其《伤寒论》112方中，用附子者达20方之多，应用范围甚广。其创制的如四逆汤、通脉四逆汤、茯苓四逆汤、白通汤、真武汤、桂枝附子汤等诸方剂，至今仍为临床所常用。
作者深研《伤寒论》，常将《伤寒论》经方应用于皮肤病的治疗，疗效显著。临床研究发现，很多顽固性皮肤病，其之所以反复不愈，常与人体阳气衰虚有关。《内经》云：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明，是故阳因而上，卫外者也。”可见，人身之阳气，是人体生命之本。在生理情况下，是生命的动力；在病理情况下，是人体抵抗外邪的活力。皮肤疾患，迁延日久，正邪相争，久不能愈，其根本原因，就在于正气之不足，这里的“正”，首先考虑的是阳气。治疗疾病，基本原则就是扶正祛邪，所以温阳扶正，对于慢性顽固性皮肤病，具有重要的意义。温阳首选附子，因为附子具有广泛的效能，尤其经过恰当的配伍后，更能发挥附子的特长。汪昂在《本草备要》中对附子的功用说得非常透彻和全面：“其性浮而不沉，其用走而不守，通行十二经，无所不至。能引补气药以复散失之阳；引补血药以滋不足之真阴；引发散药开腠理，以逐在表之风寒；引温暖药达下焦，以祛在里之寒湿。”
作者应用附子为主配伍的复方，立“温阳解表法”、“温阳散寒法”、“温阳化饮法”、“温阳化瘀法”、“温阳清热法”、“温潜法”诸法，治疗多种皮肤疾患，收到很好的疗效。现不揣浅陋，仅就应用的经验体会笔之如下，以请教于同道。
温阳解表法
温阳解表法，适用于阳虚外感之证。既里阳虚衰，又外感寒邪，治疗不可单纯解表发汗为能事，以犯虚虚之戒，而应温阳解表。《伤寒论》中麻黄附子细辛汤为温阳解表的代表方，方用麻黄发汗解表，附子温少阴里虚，加细辛以温经散寒，加强作用。阳虚外感证常见于年老体弱感冒患者，症见发热，恶寒甚，但欲寐，脉沉细等。皮肤病中如老年性带状疱疹初起时，常伴有发热、恶寒等感冒症状，若见太阳少阴两感诸症，当以附子配合温阳解表。
利xx，女性，75岁，06年12月7日初诊。1周前患者右上肢骨折，2天前右上肢出现成簇水疱、疼痛，并见鼻塞流清涕，咳嗽，痰多色黄，口干苦，怕冷，疲劳欲寐，1周来无大便，舌稍红偏暗，苔黄白，脉沉细微。《伤寒》少阴篇曰：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”正属此种情况。此太阳少阴两感，治宜温少阴之里，解太阳之表，方用麻黄附子细辛汤。但同时又兼见少阳化热症，故合小柴胡汤加减：麻黄6g，熟附子3g，柴胡15g，黄芩7g，法夏9g，党参9g，栝楼20g，桔梗10g，大枣20g，甘草5g，1剂。外用紫金锭、点舌丸研细末醋调外敷。二诊，怕冷、流涕消失，疱疹疼痛减轻，口干苦减，咳嗽，痰多色黄，小便黄。前方去小柴胡汤合麻黄附子细辛汤：栝楼10g，红花5g，桔梗10g，车前子10g，蒲公英30g，苍术10g，茯苓10g，甘草5g。3剂。药后疼痛明显减轻，咳嗽咯痰均减。继服3剂而愈。
温阳散寒法
推而广之，麻黄附子细辛汤之适应证，并非仅仅限于阳虚感冒。举凡一切内而阳气虚衰，外而寒邪侵袭，导致阳衰无力驱逐寒邪，寒邪深入肌表、经腧者，无论病程久暂，均可采用。是故积年固疾，如顽固性带状疱疹神经痛、硬皮病、雷诺氏病等，多为阳虚寒闭日久所致。除用大剂附子温阳之外，还须解表散寒，开少阴之表，给邪以出路，方能取效。余谓之曰温阳散寒法。
高xx，男，74岁，06年10月12日来诊。带状疱疹后遗神经痛7年。7年来中西医、针灸、理疗诸法用尽，未能解决其痛苦。右胸、腋、背部疼痛，阵发性加重。有肝硬化腹水、高血压、糖尿病史。现腹大如鼓、腹面绷紧，青筋隐现，今年4月因上消出血住院。形体消瘦，皮肤晦黑如煤炭，精神尚可，怕热不怕冷，无汗，一直服利尿西药，小便可，胃纳尚可。舌淡暗，苔水滑，脉弦劲而硬。辨证属少阴阳衰，肝肾阴寒内甚，少阴之表寒郁日久，邪无出路。故予麻黄附子细辛汤加味以温阳散寒，开少阴之表，给邪以出路：
麻黄10g，熟附子30g，细辛12g，全栝楼40g，红花10g，苍术15g，茯苓15g，桔梗30g，炙甘草10g，2剂。
外用甘马醋剂（作者经验，以炙甘草3g，制马钱子3g，白醋50ml浸泡，2小时后蘸液外搽痛处）。服后大便稀、轻微呕吐2次，微汗出，疼痛略缓。守方加减服至10月26日。汗出面积已扩大至大半身，未再呕吐，疼痛减轻，腹围略减少，小便增多。汗出表解，前方去麻黄附子细辛汤，改以大剂四逆汤加味温阳以消阴翳：
熟附子60g，渐加至200g，干姜15g，渐加至60g，炙甘草30g，全栝楼40g，红花10g，白术15g，茯苓30g-50，猪苓15g-30g，泽泻20g，桂枝10g，肉桂10（后下），砂仁10g（后下），柴胡15g，生牡蛎30g。
以此方增损，服至12月28日停药，疼痛基本消失，腹水亦稍有消退，至此，7年顽疾经2月余调治终获痊愈。后转他医治其肝硬化腹水。
温阳化饮法
少阴肾虚及脾，水气泛滥，而成阳虚水饮之证，《伤寒论》真武汤即此证之代表方。症见水气上犯清阳，则头目昏眩；水气凌心，则心下悸动；水溢肌肉、四肢，则四肢沉重疼痛，或肢体浮肿；脾肾阳虚则小便不利，或腹痛下利。但临床辨证并非以上诸症悉具。在皮肤病中，如荨麻疹、湿疹、皮肤瘙痒症等，不论皮疹如何，若见患者形寒畏冷、面晄、倦怠乏力、手足冷、舌多淡白苔滑润，甚至水滑苔，即可辨证为阳虚水饮，以真武汤温肾健脾化饮。待“离照当空，阴霾四散”，不治皮疹而皮疹自消，且畏冷、乏力诸症亦解。如杨xx，女性，43岁。初诊06年12月12日。小腿外侧散发圆形暗红色斑疹，局部干燥、脱屑，瘙痒。反复2年，久治不愈。平素感疲劳甚，倦怠乏力，怕冷，口干苦，咽干。舌淡暗，苔白润，脉沉细。予真武汤加减：熟附子40g，干姜20g，苍术10g，茯苓20g，淫羊藿20g,砂仁10（打碎后下）。3剂。二诊，皮疹瘙痒减轻，精神好转，口干苦及咽干均减轻。继守方连服20剂，诸恙全消，精神振奋。
温阳化瘀法
血瘀证多见于慢性皮肤病，皮疹特点可见色瘀暗、青紫，或瘀斑、肥厚，或肌肤甲错。阳虚血瘀证，还可兼见阳虚寒凝、瘀血停滞之疼痛固定不移，四肢冰冷，舌淡暗、紫或有瘀点，脉沉细、涩等。治疗必须以附子温阳扶正，消其寒凝，配合活血化瘀、温经通络之品方能奏效。如吴xx，女性，21岁，初诊06年10约26日。皮肤血管炎反复发作4年，再发4月。在我科门诊治疗1月，以西药强的松、抗生素、转移因子、雷公藤等，中药清热利湿、活血化瘀治疗未效，转来就诊。现见双小腿网状暗红色斑，及多个溃疡面，疼痛，四肢冰冷，舌淡红苔淡黄，脉弦细。此厥阴血寒、经脉不通故也，以当归四逆汤合四逆汤加减：
熟附子10g，当归30g，白芍15g，桂枝15g，通草5g，木通5g，吴茱萸10g，干姜6g，毛冬青45g，红花5g，大枣60g，炙甘草10g。5剂。
二诊时大部分溃疡结痂愈合，暗红斑明显消退，手足冰冷减轻。继守方加减7剂而愈。
温阳清热法
以温阳之附子与清热解毒药合用，适用于寒热夹杂的复杂病证。此时，若单用清热药或单用温阳药，都无法对应病机，必须寒热并用方能取效。如《伤寒论》中的附子泻心汤主治“心下痞，而复恶寒汗出者”，《金匮要略》中薏苡附子败酱散治疗肠痈，均是以温阳之附子与清热药合用之先例。皮肤病中慢性毛囊炎、疖病、大汗腺炎、慢性丹毒、皮肤血管炎继发感染、郁滞性皮炎继发感染等，反复不愈，多因机体阳气亏虚，热毒久郁，正不胜邪所致。此时若见“炎”消炎，单用清热解毒药治疗，病必不除。若以附子振奋阳气，配合清热解毒药逐邪外出，则收桴鼓之效。
伍xx，男性，20岁。06年11月20日初诊。2月前左臀部长疖肿，肛肠科以中西药清热解毒、消炎治疗2月未效，终成瘘管，后手术切除。不久右臀再发一囊肿，色暗红，疼痛，约鹌鹑蛋大小，按之质软。形体较瘦弱，平素怕冷、怕风，口稍干，舌淡红苔中黄，脉弦。予薏苡仁附子败酱散加味：熟附子3g，苡仁45g，败酱草30g，北芪60g，当归30g，鹿角霜45g，桃仁10g，冬瓜仁20g，肉桂3g（后下），乳香5g，没药5g。3剂。药后囊肿明显缩小，疼痛减轻。再服4剂。囊肿缩小呈黄豆大小，疼痛消失。继服4剂而愈。
温潜法
所谓温潜法，是指温阳药与潜镇药同用。温阳药如附、桂、姜、椒之属为主，从其性而伏其所主，潜镇药如三甲（牡蛎、鳖甲、龟板）、磁石之属为辅，潜其阳而制其虚亢。适用于阳浮于上、上盛下虚之类的病症。温潜法系民国时期著名中医大家祝味菊所创，究其学术源头，乃出于《内经》。祝味菊曾说：“经云：壮火食气，是亢潜之火也，非秘藏之火也。火气潜密，是谓少火。少火生气，所以生万物也，苟能秘藏，固多多益善也。”又说：“阴平阳秘，是曰平人，盖阴不可盛，以平为度，阳不患多，其要在秘，诚千古不磨之论也。”祝氏从《内经》中参悟到，火气潜密，即是少火，对于浮越不潜之火，则应用温潜之法。祝氏认为：“气虚而兴奋特甚者，宜与温潜之药，温以壮其怯，潜以平其逆，引火归元，导龙入海，此皆古之良法，不可因其外形之兴奋，而滥与清滋之药也。”作者体会，一些慢性顽固性皮肤病，当以整体辨证为主，故不论皮疹如何，若兼见烦躁、内中躁热，甚或火热、头晕耳鸣、面热如烘、面赤如醉、口腔溃疡、牙龈肿痛、腰膝酸软、时发潮热，两足发冷、双膝独冷、疲倦畏寒、甚或反不畏寒而怕热、大汗出、口干多饮、甚则饮冷则舒。舌淡暗、紫暗，脉沉细、虚数，或洪大无力，甚或弦劲搏指等等诸多寒热错杂之症。究其病机，乃阳虚阴寒内盛，逼阳于上或逼阳于外之真寒假热，或阴阳皆虚而相格拒，浮阳不敛所致。故治必以温潜之法，温之壮之，潜之平之，引火归元，导龙入海。火气潜密，即是少火，阴平阳秘，以平为期。
吴xx，女性，51岁。原发性血小板减少性紫癜5年余。曾在我院及外院血液科治疗4年余，血小板一直在4万以下徘徊。06年5月经人介绍来诊，来诊时皮肤瘀斑，牙龈出血，尤令人惊异者为其自感燥热甚，胸内如有一火球，翻腾不已，时上窜头部。汗多怕热，肩颈部疼痛畏冷，舌偏暗红而绛，脉沉细无力。立即予引火汤引浮越之火下归肾元：
熟地60g,巴戟30g，天冬30g，麦冬30g，茯苓15g，五味子6g，肉桂3g（后下）荆芥炭10g，茜根炭10g，生地炭10g。
服后燥热感迅速消退。后以此方加减，先后加过龟胶、鹿角胶、田七、琥珀末、补骨脂等以温阳活血之品。至06年11月复查血小板，已升至正常水平11.3万。强的松也减量至7.25mg/日。然07年年初，患者血小板又持续下降，最低降至1.7万，皮肤牙龈偶有轻微出血，疲劳感又加重、胸内火球感虽一直未再出现，然头面部感燥热如火，汗出潮热，怕冷怕热，舌暗红脉沉细微。强的松加量至20mg/日，效果不显。遂以温潜之法，于引火汤中加入大剂四逆汤挽衰退之阳，加灵磁石、龙骨潜纳浮游之火。
熟附子，由30g渐加至120g，炮姜炭60g，炙甘草60g，熟地90g，巴戟30g，天冬30g，麦冬30g，茯苓15g，五味子6g，肉桂5（后下），黄芪30g，当归15g，白术15g，灵磁石45g（先煎），龙骨30g（先煎），炒黄连5g，酸枣仁25g，补骨脂20g，山萸肉30g，牛膝5g。
服后血小板迅速上升，5月11日复查血小板上升至18万。精神佳，无皮肤、牙龈出血，热气上冲头部冒火诸症亦消失。现强的松已减量至12.5mg/日，继续服药巩固。

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实用!

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“其性浮而不沉，其用走而不守，通行十二经，无所不至。能引补气药以复散失之阳；引补血药以滋不足之真阴；引发散药开腠理，以逐在表之风寒；引温暖药达下焦，以祛在里之寒湿。”
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