[病例讨论]头晕、头痛、呕吐2月，加重4天

无**争

患者XXX，女，45岁，已婚，家庭妇女 入院日期 2007-2-26
主诉：头晕、头痛、呕吐2月，加重4天。
现病史：患者于2个月前出现反复发作性头晕、头痛，伴恶心，呕吐，呈喷射性，多在进食后出现，吐物为胃内容物，1周后就诊于当地医院，行头颅CT平扫，未见异常，予改善循环等药物对症治疗（具体不详）病情仍加重，1月31日后行脑MRI，提双侧小脑半球长T1，长T2信号，考虑“小脑梗死”，予20%甘露醇250ml，q8h静点，头痛可明显缓解，4天前上述症状再度加重，转院继续治疗，诊断：基底动脉尖综合征？并行腰椎穿刺术，提示颅内压高，白细胞数780×106/L，蛋白1.4g/L，结核抗体（+）（详见后）考虑“结核性脑膜炎”，予抗结核治疗，2007-2-26复查头颅MRI（见附图），转我院继续治疗。发病以来精神、食欲差，大、小便正常。
既往无特殊。体格检查：
T 37.2℃ P64次/分 R 18次/分 BP 125/75mmHg，
内科系统检查未见明显异常。
神经系统：意识清楚，语言低微，查体欠合作，双侧嗅觉、视力，及视野查不合作，双眼裂等大，双瞳孔等大，圆，直径2.0mm，对光反射存在，双眼底视**边界清楚，无明显异常，双侧眼球水平震颤，双侧面部感觉对称存在，张口下颌无偏斜，双侧额纹对称，无声音嘶哑，饮水反呛及吞咽困难，咽反射存在；伸舌居中，右侧肌张力正常，左侧稍高；右侧肌力V级，左侧肌力0级；双侧肢体感觉对称存在，四肢腱反射（++），双侧Babinski’s征（-）。颈抵抗（+）
辅助检查：
实验室检查：
血常规：WBC：17.70×109/L；RBC:4.59×1012/L；HGB：109g/L；PLT：234×109/L；
脑脊液（2007-2-25）生化：葡萄糖1.9mmol/L蛋白1.4g/L，氯 117mmol/L常规：淡黄，微浊，红细胞2400×106/L，白细胞；780×106/L，（中性85%，单核15%）；墨汁染色：未见隐球菌；
结核抗体（2007-2-25）：（+）
尿常规（2007-2-26）：（-）
传染病系列（2007-2-26）：（-）
心电图（2007-2-26）示：窦性心律，心律65次/分，心电图不正常，ST段改变（II、III、avF、V5、V6）；
MRI（2007-2-26见附图）：双侧大脑顶、枕叶及胼胝体压部、脑桥、小脑可见多发大片状长、短T1混杂信号，长T2高信号，轮廓模糊。
欢迎各位高手积极参与，讨论该病的诊断和鉴别诊断，提出治疗意见。回帖请加密到300分以上。公开答案后统一送花、加分。谢谢合作。
附图（2007-02-26

[ 本帖最后由 无为不争 于 2007-7-27 23:43 编辑 ]
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无**争

一周后公布答案

g****9

没有人答呀,片子太少根本没出有看全面,做MRA还是DSA呀,怎么是前循环,没有后循环.结核性脑膜炎一定是的,是否还有其它不好说

步**圣

[hide=]女性患者，亚急性起病。
主要表现为：反复发作性头晕、头痛，伴恶心，呕吐。
神经系统查体阳性体征：语言低微，查体欠合作，双侧嗅觉、视力，及视野查不合作，双侧眼球水平震颤，右侧肌张力正常，左侧稍高；右侧肌力V级，左侧肌力0级；双侧肢体感觉对称存在，四肢腱反射（++），双侧Babinski’s征（-）。颈抵抗（+）。
辅助检查：
MRI：双侧大脑顶、枕叶及胼胝体压部、脑桥、小脑可见多发大片状长、短T1混杂信号，长T2高信号，轮廓模糊。（双侧颞叶内侧是否也有异常信号？）
MRA：右侧椎动脉未显示
血常规：WBC：17.70×109/L；RBC:4.59×1012/L；HGB：109g/L；PLT：234×109/L；
脑脊液（2007-2-25）生化：葡萄糖1.9mmol/L蛋白1.4g/L，氯 117mmol/L常规：淡黄，微浊，红细胞2400×106/L，白细胞；780×106/L，（中性85%，单核15%）；墨汁染色：未见隐球菌；结核抗体（2007-2-25）：（+）

该患有如下特点：
1.起病形式、血常规、脑脊液检查支持中枢神经系统感染性疾患----结核性脑膜炎
2.病灶分布符合血管性疾病特点----后循环梗塞
本病的两个诊断是可以得以统一的：
附：梗塞是结核性脑膜炎的另一个特征性影像所见。CT显示的梗塞发生频率为21-38%，MRI发现的病灶较CT机会多。DSA或MRA检查可见Willis环的血管改变，包括血管阶段性狭窄，不规则的串珠样表现，及完全闭塞。其原因可能是血管炎或机械性压迫。
最终诊断：1.结核性脑膜炎2.结核性血管病


[/hide]

[ 本帖最后由 redlittleday 于 2007-8-10 21:08 编辑 ]
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Z****8

[hide=]诊断：化脓性脑膜炎并结脑
鉴别诊断：胶质瘤？脑梗死?
j建议：加氯霉素[/hide]

[ 本帖最后由 redlittleday 于 2007-8-10 21:09 编辑 ]

淡***香

[hide=]考虑感染.首先考虑结核，腰穿高蛋白，低氯，细胞增多，低糖，结核抗体阳性，

2.多发性脑脓肿也应该考考虑

建议查胸片,血沉,结核菌素实验,[/hide]

联合应用抗生素

[ 本帖最后由 redlittleday 于 2007-8-10 21:11 编辑 ]

无**争

最后结果是脑梗死.
患者入院后考虑肿瘤转神经外科,手术后只有缺血坏死.因此还是考虑为血管病.

r****y

临床诊断TBM，证据还是比较充分的。脑梗死的原因是什么？和TBM有没有因果关系？按着一元论诊断原则，至少是应该做这样的考虑。各位高手意见如何？