补充叶酸对终末期肾病及严重肾病患者心脑血管事件的影响

白*

同型半胱氨酸（Homocysteine, Hcy）是体内蛋氨酸的代谢产物。自1969 年McCully 提出Hcy可能与动脉粥样硬化的发生发展密切相关的假说以来，有大量不同类型的研究积累了客观证据，证明血浆同型半胱氨酸水平在心脑血管疾病（cardiovascular disease, CVD）发生、发展中扮演了非常重要的角色。Wald DS 等组织进行的一项研究纳入72 项MTHFR 基因多态性研究和20 项前瞻性研究，结果表明， Hcy 每升高5μmol/L 脑卒中风险增加59％（OR,1.59; 95%CI:1.29-1.96），缺血性心脏病风险升高约32%（OR,1.33; 95%CI:1.19-1.45）；而Hcy 降低3μmol/L 可降低脑卒中风险约24％（15-33%），降低缺血性心脏病风险约16％(11-20%)。

　　我们以往的一项分析结果表明，补充叶酸总体上能够使脑卒中风险下降18%（RR=0.82,95%CI:0.68-1.00），在服用叶酸超过36 个月 (RR=0.71, 95%CI:0.57-0.87)和Hcy 降低超过20%（RR=0.77, 95%CI:0.63-0.94）的人群中疗效更为显著。然而，目前已经发表的补充叶酸，观察CVD事件的随机、对照临床研究，结论并不一致。肾脏疾病患者，尤其是终末期肾病(end stage renaldisease (ESRD))或严重肾病患者(advanced chronic kidney disease (ACKD, creatinine clearance<30mL/min)) 具有较高的Hcy 水平，死亡率和CVD 发生率，因而可能更有利于观察到降低Hcy 疗法的获益。

　　本研究共纳入1966 年1 月-2010 年8 月已发表的7 项在终末期肾病或严重肾病人群考察补充叶酸对CVD 影响的随机、对照临床研究， 采用随机效应模型，共计3886 名受试者。结果表明，补充叶酸可以显著降低患者CVD 风险（RR: 0.85; 95CI:0.76-0.96, P=0.009），在干预周期长于24 个月(RR: 0.84; 95% CI: 0.72-0.98; P=0.02)，未强化或部分强化叶酸人群(RR: 0.80; 95% CI: 0.65-0.99;P=0.04)及Hcy 下降大于20%人群(RR: 0.83; 95% CI: 0.73-0.95; P=0.007)，疗效更佳；即使在已强化叶酸人群，Hcy 下降大于20%人群依然有良好疗效 (RR=0.85; 95CI:0.73-0.99; P=0.04)。在其相对应亚组，未见显著疗效。同时，在使用叶酸基础上加用维生素B6 或维生素B12，未见有疗效进一步显著增加。进一步加大叶酸使用剂量亦不能增强疗效，推荐使用叶酸剂量为0.8mg/d。

　　本文研究结果提供了一致性时效、量效证据，表明补充叶酸可以显著降低终末期肾病或严重肾病人群心脑血管事件风险。

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对于透析的患者如何补充叶酸呢?一直不知道叶酸是不是可以被透析滤过的。