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腹腔镜手术在妇科领域的应用越来越广泛,许多以前需开腹才能完成的手术,目前已逐渐被腹腔镜手术所替代。腹腔镜手术有着众所周知的优点如切口小,手术效果好,术后痛苦少、恢复快,住院时间短。与传统的开腹手术相比,腹腔镜手术还处在非常年轻的时期,尤其对一些复杂的手术来说,传统的手术方式已经历时间的考验。而腹腔镜手术则处于尝试阶段。并发症的发生不可避免。医生的手术经验、手术方式及范围是影响并发症发生的类型及严重性关键因素。腹腔镜手术并发症包括腹腔镜手术过程中盆腹腔器官的直接损伤以及由于腹腔镜手术操作中间接引起的一系列并发症如麻醉、气腹形成、切口疝等。了解并发症的发生有关因素,掌握其临床表现已及预防止疗措施,目的是为了减少并发症的发生极其严重后果。发生率:美国妇科腹腔镜协会(AAGL)1972年首次报告了12182例腹腔镜手术并发症情况,并发症发生率为0.68%,并且有3例死亡(25.0/10万)[1]。1988年AAGL一项大型调查显示腹腔镜手术的并发症发生率为0.15%(568/36429),死亡率为5.4/10万 (2/36,429)[2]。1991年的调查表明,并发症的发生比1988年上升了1.5倍[3]。腹腔镜手术的并发症与手术的难度有关。诊断性腹腔镜的并发症发生率为0.22%-0.27%, 卵管绝育术的并发症发生率为0.45%,而腹腔镜手术并发症1.79%-3.0%。其中以LAVH的并发症最高,达9.4%-16.6%。我院腹腔镜手术并发症发生率为1.92%,LAVH并发症为6.67%。由于腹腔镜手术的广泛开展,手术范围不断扩大,因此每一个腹腔镜手术医生应时刻警惕并发症的发生,尽可能避免并发症的发生。并能正确认识及处理各种并发症。
并发症发生的有关因素:
一、易损伤的器官:盆腹腔脏器、腹膜后大血管及神经(包括膀胱、输尿管、胃肠道、肠系膜、大网膜、卵巢卵管系膜、腹壁血管、主动脉、髂动脉、闭孔神经等)术中均有损伤的可能。
二、损伤的原因:1.机械损伤:可由气腹针、Trocar、各种手术器械如剪刀、分离钳金属夹、结扎环等引起. 2、热能量损伤:如电凝/电切,激光及微波等,使用不当可造成热损伤。
并发症的类型:一、麻醉并发症:全麻为首选。麻醉的目的是使腹壁完全放松,使得在相同腹腔内压力的情况下,更好地观察盆腹腔情况。麻醉引起的并发症较为少见。且多与头底脚高位、气腹形成、腹腔内压力升高有关。头底脚高位及腹腔内压力的升高增加胃内容物反流的机会,但同时减少了反流物吸入气道内的危险。气管内插管对防止吸入性肺炎非常有利。术中充气过多,腹腔内压力过高时可引起心血管系统及呼吸系统一系列不良反应。腹腔内压力以12-16mmHg为宜。如腹腔内压力超过20mmHg,气道内阻力会增加及下腔静脉回流受阻,回心血量减少,周围血管阻力增加,引起血压升高、心律加快及心律不齐。局麻还可因术中操作引起迷走神经反射引起心律不齐。应用自动充气系统,可维持腹腔内一定的压力。但腹腔内压力超过预定的压力时,气腹机即自动停止充气。术中病人完全放松也很重要,如果病人经常翻动或咳嗽,增加手术创伤及电损伤的机会。面罩吸氧不宜压力过高,否则会引起胃扩张,增加胃穿孔的机会,如有胃胀,可放置胃管。术中还应监测生命体征。
三、与气腹形成有关的并发症:1.损伤:气针穿刺时,可引起肠道、肠系膜、腹膜后大血管的损伤。大部分腹腔镜手术的并发症与气针及Trocar的穿刺有关[4]。要掌握正确的穿刺技术,对特别消瘦及肥胖的病人尤其要注意。气针穿刺时将气针的阀门打开,这样空气可进入腹腔,腹腔内容物即可从气针顶端滑开。一旦气针穿破筋膜及腹膜,只能再往下插入2-3mm。这样,气针损伤大网膜、肠系膜血管以及插入大网膜、肠袢及后腹膜间隙的机会最少。采取抽吸试验(aspirationtest)、悬滴试验(hangingdrop)或之间读取腹腔内压力,可了解气针是否已正确插入腹腔。正常情况下腹腔内压力小于1mmHg。带有颜色显示的气腹针可指示是否正确进入腹腔。对有腹部手术史的病人穿刺时应特别注意,如有任何怀疑,一定要进行抽吸试验,正常情况下,应无任何液体穿出。如穿出尿液或肠液,要考虑膀胱或肠道的损伤,如穿出血液,可为腹腔内游离血或是血管损伤。大血管损伤是腹腔镜手术最严重的并发症,严重有生命危险。过分消瘦、局部解剖有改变、过分的头底脚高位均增加损伤的机会
2.充气并发症:充气并发症包括气栓、皮下气肿及气胸。气栓很少见,但一旦发生可由生命危险。少量的CO2或空气进入血液中可自然吸收并排出,临床上并无症状。致命性的气栓通常是由于气针直接插入血管内充气所致。严重的栓塞可引起CO2分压下降、O2饱和度及氧分压明显降低。当病人仰卧位时,血中的气体最易栓塞冠状动脉而引起心律失常;病人头底脚高位时,气栓多发生在内脏血管;当**变成头高位时,可引起脑栓塞。一旦怀疑气栓发生,应立即停止充气,有条件可进行中心静脉插管,抽取右心房内气体[5].其他抢救措施还包括输液、吸氧。气栓是可预防的并发症,只有明确了气针进入腹腔后才可开始充气,且形成气腹的速度不宜过快,开始充气时进气速度以不大于1升/分钟为宜。 皮下气肿是由于腹膜外充气,或由于Trocar切口太大或进出腹壁次数多气体进入皮下所致。轻度的皮下气肿一般无症状,检查时有皮下捻发音,可于数日自行吸收,无需处理。如果皮下气肿延伸至纵隔或气体通过横隔裂孔时可引起纵隔气肿。严重时可引起呼吸循环功能的障碍,甚至出现休克或心跳停止。应积极处理,立即停止手术,局部穿刺排气,严密观察病情变化。预防措施关键是气针必须正确穿入腹腔内。严重的皮下气肿亦可引起气胸。最早的表现为CO2分压上升,以后可表现O2饱和度降低,气道压力升高。胸部X线检查可辅助诊断。处理应立即停止充气,监测CO2分压、O2饱和度、气道压力等,并进行胸腔穿刺抽气。皮下气肿严重时,有时还可引起呼吸性酸中度,表现为血pH值下降、CO2分压升高、O2分压降低,治疗措施主要是加强机械性通气。3.与Trocar插入有关的并发症:Trocar插入腹腔时,有损伤膀胱、肠道、肠系膜及大血管的可能。腹腔镜Trocar由于是'盲扎',引起损伤的机会较多。辅助Trocar由于在腹腔镜窥视下进行,损伤的机会相对较少。Trocar引起损伤的有关因素包括:经验缺乏、器械太钝致用力过猛、腹部筋膜过于强劲有力以及腹部手术史。预防措施包括气腹形成要充分、应用反复使用的Trocar术前应检查尖端是否锋利或应用一次性Trocar。腹腔镜Trocar进入腹腔时,病人应采取平卧位,以使脐部与腹主动脉的距离最长,Trocar方向朝向尾骨上方。辅助Trocar进入腹腔时应在腹腔镜的窥视下进行,并避免穿破腹壁血管。所有Trocar进入腹腔时应旋转进入,避免使用暴力。对一些有反复腹部手术史的病人,亦可进行开放性腹腔镜手术。
特殊器官的损伤:一、胃肠道:胃肠道损伤的发生率约为0.1-0.3%,由于一些小的损伤无症状,且可自行愈合,故实际发病率可能更高[5,10]。胃肠道损伤的原因有器械造成的机械性损伤如术中使用能量如电流、激光、微波等造成的热灼伤。既往腹部手术史、胃肠胀气、腹腔粘连、穿刺技术差等均为高危因素。机械性损伤多于术中发现,而热灼伤则通常在术后数日内才发现。术中如闻到臭味、发现有肠液流出或肠道浆膜面有血肿或者术后病人出现腹膜炎的表现时,应考虑有肠道的损伤。对有高危因素的病人,术中术后应特别注意,病史及仔细的体检是早期发现肠损伤的关键。腹部X线检查及实验室检查对诊断有助,但特异性不强[11]。1.胃损伤:术中胃扩张是胃损伤最主要的因素。平卧时,25%的妇女胃可达脐下。气针引起的胃穿孔通常较小,不易被发现。一旦发现应下胃插管进行胃肠减压。手术可照常进行。术后继续胃肠减压、禁食输液并给予预防性抗生素。Trocar引起的胃穿孔通常较大如损伤小于5mm直径,可保守治疗;如损伤较大,则应开腹探查,进行修补术。术中充分冲洗腹腔、术后同上处理如上述。2.大肠:横结肠位处气针及腹腔镜Trocar之下方,最易受损伤。直肠及乙状结肠固定于盆腹腔中央,如存在子宫内膜异位症或炎性粘连时,亦易受损。升、降结肠位于腹腔的边缘,受损的机会较少。但如果腹腔粘连,正常的解剖位置被改变时,亦有损伤的可能。由于大肠内有细菌,因此即使少量的大肠液进入腹腔,亦可引起严重的并发症。由气针及Trocar引起的大肠损伤处理通常与损伤的部位、程度、类型及发现的时间有关。一般均需开腹探查。小的伤口、腹腔污染少,可考虑一期缝合;损伤较大、腹腔污染重,则不宜行肠修补术,以肠切除、肠造瘘为宜,以后再行肠吻合术。大肠热灼伤则通常不能行肠修补术,应行肠切除、肠吻合以及今后的肠吻合术3.小肠:由气针引起的小肠损伤通常较小,镜下看到肠液流出或抽出肠液即可诊断,小肠液通常无菌,小肠小的损伤或表面撕裂通常可行保守治疗。如有贯通伤、肠壁及系膜内血管撕裂有活跃出血或逐渐增大的血肿,应开腹手术,术中应探查整段小肠是否有其他损伤。值得注意的是:有时气针插入肠腔,由于肠腔内压力与腹腔内相似,故误认为进入了腹腔而造成肠腔内充气。如果充气数升后充气压力无上升趋势,病人有排气现象时,应考虑有肠腔内充气的可能,应停止充气及手术,住院观察。由气针引起的损伤通常较大,后果也更为严重.如损伤表浅,直径小于气针,可给予禁食输液,预防性抗生素等,保守方法.抗生素应对肠道菌群及厌氧菌有效.大的损伤应开腹探查.创面整齐清洁的可行修补术.撕裂伤或者肠系膜损伤通常需行肠切除及吻合术. 盆腔子宫内膜异位症及前次腹部手术史有粘连形成者,易引起损伤.对致密的粘连,锐性分离较好.电凝,电切或激光引起的热灼伤,通常于术后数日才出现腹膜炎表现,病人有恶心,呕吐,厌食,发热及腹痛.术后疑肠道损伤时,首先应给予抗生素,禁食输液,胃肠减压等保守措施,如果24小时后无效,则应再次腹腔镜或开腹探查.
二、泌尿系统损伤:腹腔镜手术引起泌尿系统损伤的机率约为0.1-0.2%[1,2].包括膀胱及输尿管损伤. 1.膀胱损伤:术中膀胱涨满,盆腹腔手术史如剖腹产史等膀胱正常解剖位置有改变时,易引起损伤.气针,Trocar均可造成损伤,身材矮小,儿童损伤机会较多. 膀胱损伤包括浆膜撕裂,腹腔内穿孔及腹膜外穿孔.膀胱浆膜损伤可保守治疗.放置尿管长期开放,多饮水.应用抗生素预防感染.尿液变清后1-2天可拔除尿管. 腹膜内膀胱穿孔:术中如发现尿少,血尿,膀胱壁出现血肿时,应高度怀疑膀胱损伤.如镜下看到裂孔或盆腔内发现有尿液时,即可诊断疑膀胱损伤时,可行性膀胱镜检查或者膀胱内注射美蓝液以辅助诊断.如果膀胱镜下看到裂孔或美蓝液溢出盆腔即为膀胱损伤.有时膀胱损伤术中未能发现特别是热灼伤术中不易发现.术后24小时即可出现症状如尿少,血尿,耻骨上涨痛,甚至发热等.导尿时无尿.小的腹膜内膀胱损伤可性保守治疗,保留尿管长期开放,预防性应用抗菌素,大的穿孔应开腹手术或腹腔镜下修补[12].术后保留尿管或耻骨上引流10-14天,给予抗生素.拔管前应行膀胱造影以明确穿孔确已愈合[14].腹膜外膀胱穿孔由于尿液进入Retzius间隙,术中可有少尿及血尿.可行逆行膀胱造影或CT检查辅助诊断.小的穿孔可行保守治疗.置尿管保持膀胱引流通畅并给予预防性抗生素.如穿孔大或有泌尿系统感染,则应行手术修补.Retzius间隙引流.其他处理原则同腹膜内膀胱穿孔.为尽量减少膀胱损伤,术前应置尿管,术中保留尿管通畅.掌握正确的气针及Trocar穿刺技术.如既往有盆腔手术史,膀胱位置偏高时,辅助Trocar穿刺位置应偏高些.子宫切除手术分离膀胱腹膜反折时,应尽量紧贴宫颈进行,以锐性分离为主,不可用力撕裂. 2.输尿管损伤:输尿管损伤比膀胱损伤少见[5].症状包括:发热,腹膜炎表现.常于术后1周以内出现,亦有术后2-3周后出现症状的情况.输尿管易损伤的部位有5处:进入盆腔处(近骨盆漏斗韧带处),侧盆壁,子宫动脉下方,进入宫骶韧带处以及膀胱入口处.附件切除处理骨盆漏斗韧带,子宫切除处理子宫动脉,尤其是应用较宽的一次性Staplers以及分离盆腔粘连或电烧子宫直肠窝异位病灶及宫骶韧带出止血时,均可造成损伤.治疗原则根据损伤的部位及范围可采取输尿管内置Double-J,尿道-尿道吻合术或尿道-膀胱吻合术.输尿管损伤的症状有时与肠道损伤相似,应加以鉴别.预防措施包括熟悉输尿管解剖,手术时避开输尿管易损伤的部位,特别是使用电凝电切及激光时.必要时术中解剖输尿管,可行锐性或水分离,亦可于术前插入输尿管导管,以利术中指示之用.
三、血管损伤:血管损伤占腹腔镜损伤的30%-50%。其中由气针引起的占36%,由腹腔镜Trocar及辅助Trocar各占32%[15]。易损伤的血管包括腹壁血管、腹膜后大血管及腹腔脏器大血管。大血管损伤是一种严重的威胁生命的并发症,需由血管外科医生紧急开腹手术。 1.腹壁血管:包括腹壁浅动脉、腹壁上动静脉腹壁下动静脉。腹壁上动脉为乳内动脉的分支,腹壁下动脉为髂外动脉的分支。辅助Trocar穿刺有损伤这些血管的可能。由于辅助Trocar穿刺并非盲目性,而是在腹腔镜的窥视下进行,通过腹腔的照明可看到腹壁血管,因而可避免损伤但有时腹壁血管显示不清,如腹壁薄的病人。这时可通过解剖标志确定血管的位置。如腹壁下动脉的走行是从髂外动脉至股管(圆韧带进入腹壁处)。穿刺时避开这些部位。应注意穿刺位置胎考侧腹时,有可能损伤髂外血管。术中发现腹壁血管撕裂,可采取腹壁全层缝合法止血。缝合位置应包括Trocar穿刺处上下1-2cm处[5]。有时也可用双极电凝止血。或用12号Folley导尿管自5mmTrocar处穿刺处插入腹腔,气囊内注入5-10ml盐水,外拉Folley尿管使气囊压迫于腹壁以期止血。尿管的另一端夹闭。直径大的辅助Trocar引起损伤的机会多。一种新的可扩张的Trocar,,直径3mm,用特殊的扩张器可扩成10mm,损伤血管的机会少。当Trocar拔除时穿刺周围的组织回缩。2.腹膜后大血管:包括腹主动脉、腔静脉、髂血管。一旦损伤出血凶险有生命危险。气针引起的血管损伤可用抽吸试验证实,一旦诊断应将气针留置于血管内,立即开腹修补。留置气针的目的一方面可作为指示,手术时易找到出血部位,另一方面亦有减少损伤处出血的作用。进入腹腔后立即于肾动脉下方压迫腹主动脉,并由血管外科医生修补。如腹腔内无明显出血,应注意腹膜后血肿的可能。Trocar引起的血管损伤通常更为严重。仰卧时,腹主动脉的位置高低有不同。其下端可从脐部上下2-3cm不等。头低脚高位时,腹主动脉位置上移,使髂总动脉及其分支更加靠近,脐部位置亦上升,肥胖病人尤为明显。因此脐部与主动脉的距离缩短。气针及腹腔镜Trocar进入腹腔时病人应平卧,穿刺方向应朝向骶骨上方。辅助Trocar穿刺时方向应对着子宫底部,不可对着骶骨或侧盆壁。不论病人胖瘦与否,脐部组织仅几厘米厚度,切开脐部皮肤时,手术刀亦可损伤主动脉,因此应提起腹壁方可切开皮肤。术后如病人很快出现循环衰竭,应考虑腹腔内出血的可能。3.其他血管损伤:包括肠系膜、输卵管系膜损伤、宫外孕及子宫肌瘤剔除出血,多可通过电凝、上夹或是缝合止血。但要注意勿损伤卵巢血运。如腹腔镜下处理仍不能止血,则需开腹止血。术中应尽量避免出血。有血管的粘连带应先电凝再分离粘连,阔韧带及宫骶韧带止血时应小心输尿管。结束手术前应检查腹腔内是否有活跃出血及血肿。 神经损伤:较为少见主要包括臂丛神经及坐骨神经损伤。臂丛神经损伤主要由于头低脚高位时间过长、使用肩托不当所引起预防措施包括肩托内垫柔软的衬垫、适度的头低脚高位、手臂外展适度、手术者及助手不能倚靠在外展的手臂上以及尽量减少手术时间。坐骨神经损伤的原因主要为术中牵拉。一旦损伤术后即可出现运动的障碍。多为自限性。术后几周内症状可加重,3-9月可痊愈[5]。预防坐骨神经的方法包括:使用膝部及髋部有保护的腿支架。术中双下肢的高度应一致。髋关节及膝关节外展时应小心。先弯曲膝关节再弯曲髋关节。髋部不可过分外旋,避免大腿内侧受压。切口疝:腹壁任何部位筋膜缺损都有可能形成切口疝。由于腹腔镜的切口小形成术后切口疝的机会也少。为防止术后切口疝,脐部穿刺时应采取'Z’字法进入腹腔。Trocar垂直进入皮肤,然后朝向盆腔方向斜型进入筋膜及肌肉,再垂直穿透腹膜。这样Trocar撤出时腹壁缺损闭合,可减少切口疝的发生。最好缝合10mmTrocar穿刺口筋膜层,能有效防止术后切口疝的发生。
小结:并发症是术中及术后可能会遇到的问题。正确掌握手术技术,可减少并发症的发生。掌握并发症发生的有关因素及表现,是正确认识、处理及预防并发症的关键。
预防手术并发症的要点:[16]
麻醉:
气管内插管
下胃管
面罩吸氧避免压力过高
肌松要完全
**:
膀胱截石位
避免髋关节及膝关节过分弯曲或伸展
避免大腿内侧受压
使用有柔软衬垫的肩托
保持尿管通畅
术者侧病人手臂应保持与其身体平行
避免头低脚高位过度
Trocar穿刺时,为便于操作,手术台应以达术者臀部为宜
形成气腹:
叩诊左上腹以发现胃扩张
提起脐部皮肤后再切开
气针穿刺前应检查弹簧是否完好,穿刺时阀门应打开穿刺针应朝向尾骨上方,穿透腹膜后仅可再前进2-3mm,进行盐水抽吸试验。
充气开始时,速度不宜大于1升/分。如果进气1升后,旰浊音界仍未消失,要考虑腹膜前或大网膜内充气。
腹腔内充气不能过度,以腹腔内压力不超过16mmHg为宜
腹腔镜Trocar插入:
病人水平位
旋转用力插入
方向朝着骶骨上方
撤出时应先将腹腔内气体排除
辅助Trocar插入:
于腹腔镜窥视下进行
避开腹壁血管
穿刺点应高于耻骨上3cm,以免损伤膀胱
方向朝着子宫底部
有条件可使用可扩张的Trocar
手术中
减少单极电凝的使用
电手术器械或激光不用时,断开能源
侧盆壁手术操作时,应注意输尿管的走行
切除卵巢时应先分离粘连使之游离,分离致密粘连特别是肠道粘连时,减少盲目分离,应先暴露组织界限后,再用分离钳分离肠道浆膜面,避免用电烧. 血管切断前应充分电凝电凝时两种不同的器械不能交叉夹在一起,解剖未明确前,不应切断任何组织。 |
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