一个顽固性心衰，双下肢水肿难以消退的病人

m****6

我管了个病人，女，71岁，老年退行性心瓣膜病，心脏扩大，二尖瓣狭窄合并关闭不全，心房纤颤，心功4级。长期口服***0.125mg qd。双下肢重度凹陷性水肿，查肾功及蛋白均正常，血压血糖正常，入院后用了3天米力农后心功明显改善，。开始只是口服速尿，安体舒通和双克，现使用速尿20mg  静推 bid  ,双克25mg  qd,安体舒通20mg  tid（已使用3天）。患者进食尚可，尿量近两天有所增加，2000毫升左右/日，但是双下肢水肿不但没有消退，反而加重，水肿累及双上肢及会**。
               请教各位给出下一步治疗方案，谢谢！

z****o

心脏扩大，怎么扩大？建议楼主把心脏超声结果发上来。
建议在利尿基础上加用以扩张静脉为主的硝酸酯类（如硝酸甘油，因二狭以左房，右心受累为主）。

m****6

口服了消心痛10mg q8h，心尖搏动在左侧锁骨中线外第6肋间。

z****o

按楼主所述，心界向左下扩大，说明左室大，说明左室受累，那也就是说二尖瓣关闭不全相当严重。当然这种情况选用同时扩张动经脉的硝普纳为好。

m****6

但是我们一般就用硝普钠治疗高血压危象，我纠正一下，这个患者血压偏低，就在100-110/50-60mmHg

z****o

有心脏超声的结果吗？最好发上来。硝普纳通过扩张动经脉，减轻心脏的前后负荷，有利于心衰的治疗，从小计量开始，逐渐增加滴数，最好用可调输液器。如血压过低，可同时使用多巴胺。

m****6

因为患者多次住院，上次是2月份住的院，再加上经济问题，这次没有行心脏彩超检查，明天我查一下上次住院病例再发上来。谢谢您的支持！

l****0

引起水舯的原因很多，心衰可能是一方面，在纠正心功能后水中不消退，应考虑有没有其他原因，如甲减，低t3综合征等

山*萄

利水力量还不足，也不排除静脉血栓的可能，有房颤可以给予华发林抗凝。彩超是必要的。

[ 本帖最后由 山葡萄 于 2007-5-21 23:18 编辑 ]

h****g

对，应考虑下低蛋白血症、甲低和下肢静脉栓塞

y****g

这是临床上的利尿剂拮抗现象.
处理:
  1)利尿剂静脉滴注
2)联合使用
  3)扩肾动脉:多巴安

m****6

患者今日彩超结果：左房左室大，二尖瓣狭窄并关闭不全，三尖瓣关闭不全。二尖瓣口面积1.3平方厘米，因心脏太大，射血分数查不到。

y****g

二尖瓣狭窄并关闭不全，三尖瓣关闭不全。二尖瓣口面积1.3平方厘米.考虑老年退行性心瓣膜病???

m****6

她以前曾诊断为风湿性心脏病。那您认为呢？

m****6

我个人认为应该是风湿性心瓣膜病，但是没有办法，遵从上级医生指示。今天用了高渗糖和速尿一起静推。患者蛋白正常，甲功也没有问题，没有血栓表现。有乳腺癌3年，已属晚期。本次右侧胸腔积液，呈渗出液，淡黄，量约500毫升左右。

w****w

利尿剂拮抗现象.
处理:
  1)利尿剂静脉滴注
2)联合使用
  3)扩肾动脉:多巴安     。      有房颤可以给予华发林抗凝。以及用中药治疗。如真武汤等。

z****o

不大可能是下肢静脉血栓，患者双下肢都肿，且双上肢也肿，不知道患者有无颈静脉充盈，有无淤血肝，腹水，胸水等。甲减可以出现水肿，但这么厉害的水肿还没见过，甲减除了甲功的变化外，可能还会同时出现心功·甘汞的变化。患者左房左室大，右房右室不大，而体循环淤血明显，不能单纯用心衰解释，患者可能静脉回流受阻。

z****o

抱歉，没看清楼主的帖子:L :L

m****6

昨日用速尿加高渗糖无明显效果。明日复查肾功和蛋白。我更正一下，患者只是双下肢和会**水肿。

l****5

应该考虑静脉血栓和低蛋白等因素，必要的检查是肯定要做的。建议把其他检验报告传上来

l****1

楼上的说得不错,71岁的老年人心功能改善后,应考虑其它原因所致的水肿,包括维生素缺乏性水肿等.

m****6

患者今日复查蛋白结果：白蛋白32,总蛋白正常，白球比1.0。低蛋白可以不考虑了。

y****g

白蛋白32.稍低了点!

l****s

可考虑使用硝普纳或硝酸甘油，注意限制液体如量

w****6

要特别注意电解质的情况，防止低钠血症引起的顽固性水肿，可加用高渗盐水静滴，必要时可加用激素，会起到意想不到的效果。:@ :@ :@

b****6

从你提供的材料看，首先考虑心衰（无论是风心还是瓣膜退行性）所致。在控制心衰治疗后，心衰症状改善后，如果双下肢水肿不见减轻，要考虑利尿剂抵抗、低蛋白血症等，那么增大或静点速尿后是否减轻？不知你是否应用SNP+DA同时加大利尿剂量的办法来治疗看看，否则要完善检查是否合并其他原因，离子内分泌等情况。